Документ с изложением позиции IAOMT против использования фтора включает более 200 цитат и предлагает подробные научные исследования о потенциальных рисках для здоровья, связанных с воздействием фтора.
Раздел 1: Краткое изложение позиции IAOMT в отношении фторида
Фтор существует в природе в нашей окружающей среде и синтезируется химически для использования в фторировании воды в обществе, стоматологических продуктах, удобрениях, пестицидах и ряде других потребительских товаров. Рост числа и популярности продуктов, содержащих фторид и фтористые соединения, привел к пожизненному хроническому воздействию фторида для широкой общественности. К сожалению, фтористые продукты были представлены до того, как были адекватно исследованы и установлены риски для здоровья от фторида и фтористых соединений, уровни безопасности их использования и соответствующие рекомендации. Текущие оценки потребления обычно сообщаются по каждому продукту. Однако объединение предполагаемых уровней потребления всех потенциальных путей воздействия предполагает, что миллионы людей подвергаются риску превышения безопасных уровней, первым видимым признаком которого является флюороз зубов. Оценки риска, рекомендуемые уровни потребления и правила теперь должны отражать общие уровни воздействия фторида и фторированных соединений из гаммы источников для адекватной защиты общественного здоровья.
В 2006 году после составления обширного отчета Национальный исследовательский совет США пришел к выводу, что максимальные целевые уровни загрязнения (MCLG) для фторированной питьевой воды должны быть снижены, однако по состоянию на 2024 год Агентство по охране окружающей среды США не выполнило это требование.
Фторид не является питательным веществом и не выполняет важной биологической функции в организме. Сотни исследовательских статей, опубликованных за последние несколько десятилетий, продемонстрировали потенциальный вред фторида для человека при различных уровнях воздействия, включая уровни, которые в настоящее время считаются безопасными. Научные исследования показали, что воздействие фторида влияет на кости и зубы, а также на сердечно-сосудистую, центральную нервную, пищеварительную, эндокринную, иммунную, покровную, почечную и дыхательную системы. Его связывают с болезнью Альцгеймера, раком, диабетом, болезнями сердца, бесплодием, остеоартритом, нейрокогнитивными и нейроповеденческими нарушениями и многими другими неблагоприятными последствиями для здоровья.
Другая проблема заключается в том, что фторид взаимодействует синергетически с другими элементами, включая титан, мышьяк и йод, вызывая еще более серьезные негативные последствия для здоровья. Аллергия на фторид, дефицит питательных веществ, генетические факторы и другие переменные также взаимодействуют с фторидом и усиливают его воздействие. Например, воздействие фторида может вызвать более серьезные пагубные последствия у восприимчивых групп населения, таких как люди с низкой массой тела, включая младенцев и детей. Оно также может вызвать более серьезные пагубные последствия у людей, потребляющих большое количество воды, таких как спортсмены, военнослужащие, рабочие на открытом воздухе и люди с диабетом или дисфункцией почек. Поэтому рекомендация оптимального уровня фторида или уровня «одна доза подходит всем» неприемлема.
Фтор был добавлен в водоснабжение общин, поскольку правительства считали, что он снижает частоту и тяжесть кариеса. Хотя в прошлом этот потенциальный полезный эффект был спорным2-4 Существуют новые и убедительные данные, которые нельзя игнорировать. Недавно в Англии было проведено крупнейшее в своем роде 10-летнее ретроспективное когортное исследование (2010–2020 гг.) с использованием регулярно собираемых данных Национальной системы здравоохранения о претензиях на стоматологическое лечение (т. е. исследование LOTUS), в котором приняли участие 6.4 млн пациентов стоматологического профиля, чтобы оценить экономическую эффективность фторирования воды и его клиническую эффективность для предотвращения кариеса, отсутствия и пломбирования зубов (DMFT). Лица, подвергавшиеся воздействию питьевой воды с оптимальной концентрацией фторида (≥ 0.7 мг F/л), были сопоставлены с лицами, не подвергавшимися воздействию. Было отмечено снижение DMFT на 2% (что обходится потребителю примерно в 1 доллар США в год), что свидетельствует о том, что фторирование воды не является экономически эффективным. Не было обнаружено убедительных доказательств того, что фторирование воды снижает социальное неравенство в отношении здоровья зубов. Авторы пришли к выводу, что небольшие положительные эффекты для здоровья могут не иметь значения, особенно если принимать во внимание потенциальные негативные эффекты фторирования воды.5 Это крупное, хорошо проведенное исследование подтверждается другими исследованиями.6 и данные ВОЗ. Это также подтверждается обзором Кокрейна 2024 года, в котором было установлено, что влияние фторирования воды в сообществе на кариес было незначительным или отсутствовало. Хотя исследование Кокрейна было проведено до появления исследования LOTUS, кратко описанного выше, оно было сосредоточено на более новых и релевантных исследованиях и пришло к выводу, что снижение кариеса у детей, живущих в сообществах с фторированной водой, по сравнению с детьми, живущими в нефторированных регионах, составило среднюю разницу в 0.24 кариеса — или на одну полость меньше на четырех детей.7
Как показано на рисунке 1, данные, предоставленные ВОЗ, показывают, что тенденция к снижению DMFT за последние несколько десятилетий наблюдалась в странах с системным применением фторированной воды и без него. Обратите внимание, например, что в Бельгии, стране, где не применяется фторирование, и в США, где применяется фторирование, наблюдалось схожее снижение кариеса зубов. Причины, лежащие в основе снижения кариеса зубов, независимо от статуса фторирования, не были изучены, но могут быть связаны с повышением осведомленности о важности стоматологического обслуживания и расширением доступа к стоматологическим услугам и их использования. Снижение кариеса зубов также наблюдалось в сообществах, которые прекратили фторирование воды,8 результаты которого были минимизированы в систематическом обзоре, проведенном Маклареном и др., что указывает на наличие изначальной предвзятости.9 Действительно, недавняя статья, опубликованная в том же журнале, что и статья Макларена, под руководством Кристофера Нейрата, директора по исследованиям Fluoride Action Network, изложила недостатки статьи Макларена. Важно отметить, что пропущенные данные говорят в пользу противоположного вывода: прекращение фторирования не оказало влияния на скорость распада. Другие недостатки, включая отсутствие адекватного контроля за сопутствующими факторами, низкое участие, неадекватный выбор города для сравнения и т. д., еще больше снижают уверенность в выводе о том, что прекращение фторирования увеличило скорость распада.10
Рисунок 1. Сокращение: DMFT; Разрушенные, отсутствующие и запломбированные зубы
Этические вопросы были подняты в отношении использования фторида, отчасти из-за связи фторида с производством фосфатных удобрений и стоматологической промышленностью. Исследователи сообщают о трудностях с публикацией статей, показывающих негативные последствия воздействия фторида. Таким образом, существует острая необходимость в соответствующем применении принципа предосторожности (т.е. в первую очередь не навреди).
Вопрос потребительского выбора жизненно важен для использования фторида по ряду причин. Во-первых, у потребителей есть выбор, когда дело доходит до использования фторсодержащих продуктов; однако многие безрецептурные продукты не имеют соответствующей маркировки. Во-вторых, использование фторсодержащих продуктов в стоматологическом кабинете обычно происходит без получения информированного согласия пациента. В-третьих, единственный выбор, который есть у потребителей, когда фторид добавляется в их муниципальную воду, — это покупать бутилированную воду или дорогостоящие фильтры, что не является выбором для среднего потребителя. Высказывались опасения, что фторид добавляется только для якобы предотвращения кариеса, в то время как другие химические вещества, добавляемые в воду, служат целям обеззараживания и уничтожения болезнетворных микроорганизмов. Другими словами, потребителей «лечат» без их согласия.
Просвещение врачей и стоматологов, студентов, потребителей и политиков о потенциальных рисках для здоровья, связанных с воздействием фторида, имеет важное значение для улучшения здоровья зубов и общего здоровья населения. Хотя информированное согласие потребителей и более информативные этикетки продуктов должны способствовать повышению осведомленности общественности о потреблении фторида, потребителям также необходимо играть более активную роль в профилактике кариеса. В частности, более здоровая диета, ориентированная на сокращение потребления сахара и обработанных пищевых продуктов, а также улучшение гигиены полости рта естественным образом уменьшат кариес.
Наконец, перед политиками лежит обязанность оценить преимущества и риски фторида. Эти должностные лица обязаны признать устаревшие утверждения о предполагаемых целях фторида, многие из которых основаны на ограниченных доказательствах безопасности и неправильно сформулированных уровнях потребления, которые не учитывают множественное воздействие, взаимодействие фторида с другими химическими веществами, индивидуальные различия и независимые результаты. т.е. наука, не спонсируемая промышленностью. После оценки следует обновить и обеспечить соблюдение рекомендаций и правил, касающихся «безопасных» уровней фторида.
Подводя итог, учитывая повышенное количество источников фтора и возросшие уровни потребления фторида среди населения Америки, которые существенно возросли с тех пор, как в 1940-х годах началось фторирование воды, необходимо сократить и работать над устранением источников воздействия фторида, которых можно избежать. включая фторирование воды, фторсодержащие стоматологические материалы и другие фторированные продукты.
Человеческие знания о плавиковом шпате, из которого происходит фторид, насчитывают много веков.38 Однако выделение фтора из его природных соединений является важной датой в истории его применения у человека. Несколько ученых, пытавшихся выделить элементарный фтор, были убиты во время экспериментов и теперь известны как «фтористые мученики».38 Однако в 1886 году доктор Анри Муассан успешно изолировал его, что в конечном итоге принесло ему Нобелевскую премию по химии.39 Это открытие проложило путь к экспериментам на людях с соединениями фтора, которые в конечном итоге были использованы в ряде промышленных предприятий.
До середины 1940-х годов фторид широко не использовался в стоматологических целях, хотя в начале 1900-х годов изучались его последствия для зубов, вызванные его естественным присутствием в общественных системах водоснабжения в различных количествах.40 Было показано, что высокие уровни фторида коррелируют с увеличением случаев флюороза зубов (необратимого повреждения эмали зубов в результате чрезмерного воздействия фторида). Исследователи также продемонстрировали, что снижение уровня фтора приводит к снижению заболеваемости флюорозом зубов, одновременно оказывая положительное влияние на кариес. Эта работа побудила Х. Трендли Дина, доктора медицинских наук, исследовать минимальный порог токсичности фторида в системе водоснабжения. Дин и др. (1942) предположили, что более низкие уровни фторида могут привести к снижению заболеваемости кариесом.41
Гипотеза Дина не получила широкой поддержки. Фактически, редакционная статья, опубликованная в Журнал Американской стоматологической ассоциации (JADA; 1944) осудил целенаправленное фторирование воды и предупредил о его опасностях. Авторы пишут: «Мы знаем, что употребление питьевой воды, содержащей всего лишь от 1.2 до 3.0 частей на миллион фтора, вызовет такие нарушения развития костей, как остеосклероз, спондилез и остеопетроз, а также зоб, и мы не можем себе этого позволить». рискуете вызвать такие серьезные системные нарушения при применении сомнительной в настоящее время процедуры, направленной на предотвращение развития дефектов зубов у детей».
и «Из-за нашего беспокойства по поводу поиска какой-либо терапевтической процедуры, которая будет способствовать массовой профилактике кариеса… потенциальный вред намного перевешивает потенциальный вред».42
Тем не менее, Дин преуспел в своих попытках проверить свою гипотезу, и через несколько месяцев после выпуска предупреждения ADA, 25 января 1945 года, Гранд-Рапидс, штат Мичиган, стал первым городом, где было проведено искусственное фторирование. Предполагалось, что уровень кариеса зубов в Гранд-Рапидсе, «тестовом» «фторированном» городе, будет сравниваться с уровнем в «контрольном» нефторированном городе Маскегон, штат Мичиган. Однако спустя чуть более пяти лет «контрольный город» был исключен, и исследование сообщило только о снижении кариеса в Гранд-Рапидсе.43 Поскольку результаты не включали контрольную переменную из неполных данных Маскегона, многие заявили, что первоначальные исследования, представленные в пользу фторирования воды, были недействительными. К 1960 году фторирование питьевой воды для предполагаемых стоматологических преимуществ распространилось на более чем 50 миллионов человек в общинах по всем Соединенным Штатам, несмотря на ограниченные данные о его эффективности.43
В обзоре Кокрейна, проведенном в 2015 году, изучалось влияние фторида, добавляемого в водопроводную воду, на кариес, отсутствие и наличие пломб у детей.44 Большинство исследований (71%) были проведены до 1975 года и повсеместного внедрения использования фторированной зубной пасты. Результаты показали, что фторирование воды значительно снизило кариес у детей как молочных, так и постоянных зубов, в то время как доказательств для взрослых было недостаточно. Они также пришли к выводу, что недостаточно информации, чтобы определить, приводит ли фторирование воды к изменению различий в кариесе в зависимости от уровня социально-экономического статуса и повлияет ли прекращение фторирования воды на развитие кариеса. Результаты были ограниченными, как и уверенность в результатах, из-за наблюдательного характера различных дизайнов исследований, высокого риска предвзятости в исследованиях и, что важно, применимости доказательств к условиям после 1975 года, когда все зубные пасты содержали фторид, и воздействие фторида через многочисленные пути возросло. Доктор Харди Лаймбэк, доктор философии, почетный профессор DDS и бывший руководитель факультета профилактической стоматологии стоматологического факультета Университета Торонто, а также известный эксперт по фториду, выступил в качестве внешнего рецензента в этом обзоре 2015 года. Он раскритиковал обзор из-за использования устаревших исследований, которые не соответствовали критериям отбора. Его критика осталась неуслышанной. Доверие к этому отчету также снижается из-за возможности того, что фтор может замедлить прорезывание зубов, что приведет к меньшему количеству наблюдаемых здоровых или кариозных зубов. Однако одно ретроспективное исследование, в котором использовались данные середины 80-х годов у детей, сгруппированных по уровню воздействия фторида, показало, что фторид не повлиял на прорезывание зубов. К сожалению, из-за того, как анализировались данные, изменения между группами во времени прорезывания зубов могли быть легко упущены (т. е., среди прочих методологических проблем, временные рамки для изучения прорезывания зубов составляли годы, а не месяцы).45 Тщательно контролируемое исследование, включающее биологические конечные точки, необходимые для определения влияния фторида на прорезывание зубов, не проводилось.
Чтобы учесть изменения, произошедшие с 1970-х годов, когда использование фторсодержащей зубной пасты стало нормой, а фтор повсеместно присутствует в потребляемых нами продуктах питания и напитках, был проведен еще один Кокрейновский обзор.7 Этот обзор, опубликованный в 2024 году, включает более поздние исследования и тщательно оцененный риск смещения. Главным результатом этого обзора стало наличие кариеса у детей, которые жили в фторированных и нефторированных сообществах в двух временных точках. На момент публикации не было исследований, изучающих эффекты у взрослых. Это исследование выявило только 21 исследование приемлемого качества, включая два, которые были проведены после 1975 года. Исследования изучали начало фторирования воды в сообществе по сравнению с сообществами без фторида. Количество кариеса на исходном уровне сравнивалось с периодом последующего наблюдения. Исследования проводились по всему миру, в Европе, Северной Америке, Южной Америке, Австралии и Азии. Авторы определили, что социально-экономический статус был важным фактором, искажающим ситуацию. В большинстве исследований риск смещения, связанный с социально-экономическим статусом, был умеренным или низким, в то время как риск смещения для других факторов значительно различался. Результаты показывают, что фторирование питьевой воды практически не оказало влияния на количество случаев кариеса у детей (снижение на 25 пораженных кариесом зубов), в то время как самое последнее исследование с низким риском смещения во всех рассмотренных областях (включая социально-экономический статус, классификацию вмешательства, выбор населения, отсутствующие данные, измерение результатов и т. д.) обнаружило снижение только на 0.16 пораженных кариесом зубов.3 Анализ экономической эффективности такого результата показывает, что затраты на фторирование питьевой воды высоки и перевешивают скудные выгоды.5
Рисунок 2 Исследования, построенные по году публикации, показывают, что за последние 50 лет эффективность фторированной воды, по-видимому, существенно снизилась. Предоставлено Fluoride Action Network с использованием данных из Cochrane Review 2024.
Незадолго до публикации обзора Cochrane 2024 года, но слишком поздно для включения, было опубликовано исследование LOTUS. Это крупное 10-летнее ретроспективное когортное исследование (2010–2020 гг.) с использованием регулярно собираемых данных о стоматологических услугах Национальной системы здравоохранения, проведенное в Англии, включало 6.4 миллиона записей от стоматологических пациентов для оценки экономической эффективности фторирования воды и его клинической эффективности для предотвращения кариеса, отсутствия и пломбирования зубов (DMFT) у взрослых. Лица, подвергавшиеся воздействию питьевой воды с оптимальной концентрацией фторида (≥ 0.7 мг F/л), были сопоставлены с лицами, не подвергавшимися воздействию. Было отмечено только 2%-ное снижение DMFT, что позволило бы пациенту сэкономить около 1 доллара США в год. Этот отчет по взрослым расширяет выводы исследования Cochrane, которое включало только данные по детям, убедительно показывая, что фторирование воды не является экономически эффективным. Не было обнаружено убедительных доказательств того, что фторирование воды снижает социальное неравенство в отношении здоровья зубов. Авторы пришли к выводу, что небольшие положительные эффекты для здоровья могут не иметь значения, особенно если принять во внимание потенциальные негативные последствия фторирования воды.5
По состоянию на 2022 год 73% общественных систем водоснабжения в США фторированы.46 В других странах для лечения кариеса практиковалось фторирование на уровне населения, добавляя его в соль и/или молоко.47
До 1940-х годов применение фторида в американской медицине было практически неизвестно, за исключением его редкого использования в качестве наружного антисептика и антипериодического средства. Использование фторида в качестве добавки (т.е. капель, таблеток и пастилок) и в фармацевтических препаратах началось примерно в то же время, что и фторирование воды.48
Производство перфторированных карбоксилатов (PFCA) и перфторированных сульфонатов (PFSA) для технологических вспомогательных средств и защиты поверхности продуктов также началось почти 70 лет назад.49 Перфторированные соединения (ПФУ) в настоящее время используются в широком спектре предметов, включая кухонную посуду, военную форму для экстремальных погодных условий, чернила, моторное масло, краску, продукты с водоотталкивающими свойствами и спортивную одежду.50
В конце 1960-х и начале 1970-х годов были представлены фторированные зубные пасты.47 К 1980-м годам подавляющее большинство коммерчески доступных зубных паст в промышленно развитых странах содержали фторид.51 Одновременно продвигались фторированные материалы для коммерческих стоматологических целей. Стеклоиономерные цементные материалы, используемые для пломбирования зубов, были изобретены в 1969 году.52 и герметики, выделяющие фтор, были представлены в 1970-х годах.53
Анализируя развитие нормативных актов по фториду, представленных в следующем разделе, Раздел 5, становится очевидным, что эти применения фторида были введены до того, как адекватные исследования установили риски для здоровья, связанные с использованием фторида, уровни безопасности для его использования и какие потенциальные ограничения следует ввести. на месте.
Раздел 5: Обзор правил США по фторидам
Раздел 5.1: Регулирование фторирования воды в общинах
Только 3% общественной воды фторируется в Западной Европе (т.е. в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Ирландии, Люксембурге, Нидерландах, Швейцарии и Великобритании), в то время как правительства некоторых стран открыто признали опасность ее использования. На рисунке 3 показаны масштабы естественного и искусственного фторирования воды по всему миру по состоянию на 2012 год.54 Хотя фторирование воды не является обязательным федеральным законом,
Рисунок 3 Процент населения, имеющего искусственную или природную фторированную воду (2012 г.)
Предоставлено Wikipedia
По данным правительства США, около 73% американцев живут в населенных пунктах, где вода фторируется.55 Решение о фторировании принимает штат или местный муниципалитет. Однако Служба общественного здравоохранения США (PHS) устанавливает рекомендуемые концентрации фторида в общественной питьевой воде для тех, кто решил фторировать, а Агентство по охране окружающей среды США (EPA) устанавливает уровни загрязнения общественной питьевой воды.
После того, как в 1945 году в Гранд-Рапидс, штат Мичиган, был проведен первый эксперимент по фторированию воды, в течение следующих нескольких лет эта практика распространилась по всей стране. Эти усилия были поддержаны Службой общественного здравоохранения США (PHS) в 1950-х годах, а в 1962 году PHS выпустила стандарты содержания фторида в питьевой воде, которые будут действовать в течение 50 лет. Они заявили, что фторид предотвратит кариес зубов и что оптимальные уровни фторида, добавляемого в питьевую воду, должны составлять от 0.7 до 1.2 миллиграмма на литр.56 В 2015 году PHS снизило эту рекомендацию до единого уровня 0.7 миллиграмма на литр из-за роста случаев флюороза зубов (необратимого повреждения зубов, которое может возникнуть в результате чрезмерного воздействия фторида) и увеличения источников воздействия фторида на американцев.57
В 1974 году был принят Закон о безопасной питьевой воде для защиты качества питьевой воды в США, который уполномочил Агентство по охране окружающей среды регулировать общественную питьевую воду. Этот закон позволяет EPA устанавливать закрепленное максимальные уровни загрязнения (MCL) для питьевой воды, а также не подлежащий исполнению целевые показатели максимального уровня загрязнения (MCLG) и не подлежащий исполнению стандарты питьевой воды вторичных максимальных уровней загрязнения (SMCL). Агентство по охране окружающей среды указывает, что MCLG — это «максимальный уровень загрязнения питьевой воды, при котором не произойдет никакого известного или ожидаемого вредного воздействия на здоровье людей, что обеспечивает адекватный запас безопасности». Кроме того, Агентство по охране окружающей среды уточняет, что общественные системы водоснабжения, в которых превышен MCL по фториду, «должны уведомить лиц, обслуживаемых этой системой, как можно скорее, но не позднее, чем через 30 дней после того, как система узнает о нарушении».58
В 1975 году Агентство по охране окружающей среды установило максимальный уровень загрязнения (MCL) фторида в питьевой воде от 1.4 до 2.4 миллиграмма на литр. Они установили этот предел для предотвращения случаев флюороза зубов. В 1981 году Южная Каролина заявила, что флюороз зубов носит чисто косметический характер, и штат обратился в Агентство по охране окружающей среды с просьбой отменить MCL для фторида.59 В результате в 1985 году EPA изменило конечную точку с флюороза зубов на флюороз скелета, заболевание костей, вызванное избытком фторида. Затем они изменили максимальный целевой уровень загрязнения (MCLG) для фторида на 4 миллиграмма на литр. В 1986 году MCL для фторида был повышен до 4 миллиграмм на литр, возможно, из-за изменения конечной точки.59 [Важно отметить, что для диагностики флюороза скелета необходимо провести биопсию кости. Эта процедура редко проводится у взрослых и почти никогда у детей. Таким образом, конечная точка флюороза скелета по сути является нелогичным выводом.] В том же документе, что кажется противоречивым, Агентство по охране окружающей среды использовало флюороз зубов в качестве конечной точки для определения SMCL для фторида в размере 2 миллиграммов на литр.59
По поводу этих новых правил возникли разногласия, которые привели к судебным искам против EPA. Южная Каролина утверждала, что нет необходимости в каком-либо MCLG для фторида, в то время как Совет по защите природных ресурсов утверждал, что MCLG должен основываться на наличии флюороза зубов и, следовательно, быть снижен. Суд вынес решение в пользу Агентства по охране окружающей среды, но при проверке стандартов фторида Агентство привлекло Национальный исследовательский совет (NRC) Национальной академии наук для переоценки рисков для здоровья, связанных с фторидом.60
В отчете Национального исследовательского совета, опубликованном в 2006 году, сделан вывод о том, что MCLG Агентства по охране окружающей среды (MCLG) для фторида следует снизить. Помимо признания потенциального риска возникновения фторида и остеосаркомы (т. е. рака костей), в отчете высказываются опасения по поводу последствий для опорно-двигательного аппарата, репродуктивной функции и развития, нейротоксичности и нейроповеденческих эффектов, генотоксичности и канцерогенности, а также воздействия на другие системы органов.17
На дату настоящего документа IAOMT (2024) EPA не снизило уровень. В 2016 году Сеть действий по фториду (FAN) и ряд групп по защите прав потребителей, включая Продукты питания и воды Часы и Мамы против фторирования, ассоциации общественного здравоохранения, Американская академия экологической медициныи IAOMT обратились в Агентство по охране окружающей среды с просьбой защитить население, особенно уязвимые группы населения, от нейротоксических рисков фторида, запретив преднамеренное добавление фторида в питьевую воду.61 Петиция была отклонена EPA в феврале 2017 года.62 Однако главный истец в этом деле, FAN, и его избиратели продолжали выступать за защиту EPA. В ответ на номинацию от FAN, Национальная токсикологическая программа (NTP) Министерства здравоохранения и социальных служб США провела еще один систематический обзор (2019). Это было сделано для оценки новых доказательств нейрокогнитивного воздействия фторида на детей и взрослых.
Серия препятствий, инициированных EPA в попытке подавить усилия FAN, встретила неизменную энергию, которая завершилась судебным разбирательством FAN против EPA. Судебный процесс состоялся в июне 2020 года в Окружном суде США в Северной Калифорнии, но был приостановлен всего через две недели в ожидании завершения проекта систематического обзора NTP. Но отчет NTP был заблокирован от публикации группами, заинтересованными в фторировании. The People во главе с FAN разоблачили блокаду в суде, что привело к юридическому соглашению, обязывающему сделать проект NTP доступным для общественности. В этот момент старший судья Эдвард Чен постановил, что судебный процесс должен продолжаться с использованием проекта отчета NTP.
При синтезе доказательств только из человеческих исследований с низким риском смещения, которые включали соответствующие факторы, проект отчета пришел к выводу, что «Имеются последовательные доказательства того, что воздействие фторида связано с когнитивными нейроразвивающими эффектами у детей. Существует умеренная уверенность в человеческих данных у детей из нескольких хорошо проведенных проспективных исследований с ограниченными размерами выборки, подкрепленных большим количеством функционально проспективных поперечных исследований». Кроме того, они пришли к выводу, что «Интеграция этих выводов об уровне доказательств подтверждает первоначальное заключение об опасности предполагаемый представлять опасность для когнитивного развития нервной системы человека из-за степени, последовательности и величины эффекта, согласно имеющимся данным у детей».63
Второе судебное разбирательство состоялось в январе-феврале 2024 года под председательством судьи Чэня. В течение оставшейся части весны и лета все было тихо. В августе 2024 года НТП наконец опубликовала первую часть своего отчета,64 найдя «большое количество» доказательств того, что воздействие фторида «постоянно связано с более низким IQ у детей». И затем в сентябре 2024 года был вынесен долгожданный вердикт. Судья Чэнь написал: «Суд считает, что фторирование воды в концентрации 0.7 миллиграмма на литр — уровень, который в настоящее время считается «оптимальным» в Соединенных Штатах — представляет собой необоснованный риск снижения IQ у детей… Суд считает, что существует необоснованный риск такой травмы, достаточный риск, чтобы потребовать от EPA принятия регулирующих мер». Это первый случай в истории США, когда народ выиграл дело против Агентства по охране окружающей среды. Хотя EPA теперь будет вынуждено действовать, это может занять годы и возникнут препятствия. Есть вероятность, что EPA может обжаловать это решение, однако с момента окончания судебного разбирательства в феврале 2024 года было опубликовано множество новых высококачественных исследований с низкой степенью предвзятости, и сомнительно, что решение может быть отменено. Тем не менее, это отсрочит нашу цель по прекращению фторирования воды в сообществе.
Раздел 5.2: Регулирование бутилированной воды
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) отвечает за то, чтобы стандарты для бутилированной воды соответствовали стандартам для водопроводной воды, установленным Агентством по охране окружающей среды (EPA), и рекомендуемым уровням, установленным Службой общественного здравоохранения США (PHS). FDA разрешает включать в бутилированную воду, которая соответствует его стандартам, формулировку, утверждающую, что употребление фторированной воды может снизить риск кариеса.65
Раздел 5.3: Регулирование пищевых продуктов
В 1977 году FDA постановило ограничить добавление соединений фтора в пищу в интересах общественного здравоохранения.66 Однако фторид все еще присутствует в продуктах питания вследствие его приготовления во фторированной воде и воздействия пестицидов и удобрений (см. Таблицу 2, Раздел 3). В 2004 году Министерство сельского хозяйства США (USDA) запустило базу данных по содержанию фтора в напитках и продуктах питания и опубликовало результаты. В то время как в двадцать лет, настоящем докладе по-прежнему предоставляет важные знания об уровнях фторида в продуктах питания и напитках, даже несмотря на то, что уровни, вероятно, увеличились из-за использования фторида в пестицидах.67 Некоторые непрямые пищевые добавки, используемые в настоящее время, также содержат фторид.66
Кроме того, в 2006 году Национальный исследовательский совет рекомендовал, чтобы «для оказания помощи в оценке индивидуального воздействия фторида при приеме внутрь производители и производители должны предоставлять информацию о содержании фторида в коммерческих продуктах питания и напитках».17 Но FDA предпочло не прислушаться к рекомендациям. В 2016 году FDA пересмотрело свои требования к маркировке пищевых продуктов с указанием информации о пищевой ценности и пищевых добавках и постановило, что декларации об уровне фторида являются добровольными как для продуктов с намеренно добавленным фторидом, так и для продуктов с фторидом природного происхождения.68 В то время FDA также не установило дневную референтную величину (DRV) для фторида. Однако FDA постановило запретить содержащие перфторалкилэтил вещества, контактирующие с пищевыми продуктами (PFCS), которые используются в качестве масло- и водоотталкивающих веществ для бумаги и картона.69 Это действие было принято на основании токсикологических данных и петиции, поданной Советом по защите природных ресурсов и другими группами.
Помимо этих соображений в отношении фторида в пищевых продуктах, определение безопасных уровней фторида в пищевых продуктах из-за пестицидов разделяется FDA, EPA и Службой безопасности и инспекции пищевых продуктов Министерства сельского хозяйства США.
Раздел 5.4: Регулирование пестицидов
Пестициды, продаваемые или распространяемые в США, должны быть зарегистрированы в EPA, и EPA может устанавливать допустимые нормы для остатков пестицидов, если воздействие через пищу считается «безопасным». В этой связи два фторсодержащих пестицида стали предметом спора:
Сульфурилфторид: Фторид сульфурила был впервые зарегистрирован в 1959 году для борьбы с термитами в деревянных конструкциях, а в 2004/2005 годах — для борьбы с насекомыми в обработанных пищевых продуктах, таких как зерновые культуры, сухофрукты, орехи, какао-бобы, кофейные зерна, а также на предприятиях по обработке и переработке пищевых продуктов.70 Случаи отравления людей и даже смерти, хотя и редки, были связаны с воздействием сульфурилфторида в домах, обработанных этим пестицидом.71 В 2011 году из-за обновленных исследований и опасений, высказанных Сетью действий по борьбе с фторидами (FAN), Агентство по охране окружающей среды предложило, чтобы сульфурилфторид больше не соответствовал стандартам безопасности и что допуски для этого пестицида следует отменить.70 В 2013 году пестицидная промышленность предприняла масштабную лоббистскую попытку отменить предложение Агентства по охране окружающей среды о поэтапном отказе от сульфурилфторида, и предложение Агентства по охране окружающей среды было отменено положением, включенным в Закон о сельском хозяйстве 2014 года.72
Криолит: Криолит, содержащий фторид алюминия и натрия, является инсектицидом, впервые зарегистрированным Агентством по охране окружающей среды в 1957 году. Криолит используется для обработки цитрусовых и косточковых фруктов, овощей, ягод и винограда и является основным фторидным пестицидом, используемым при выращивании продуктов питания в США.73 Он может оставлять остатки фтора на продуктах питания, на которые он был нанесен. В предложенном в 2011 году приказе по сульфурилфториду Агентство по охране окружающей среды предложило отменить все допуски по фториду в пестицидах.74. Следовательно, это включало бы криолит; однако, как отмечалось выше, это предложение было отклонено лоббистами отрасли.72
Раздел 5.5: Регулирование использования стоматологической продукции в домашних условиях
FDA требует маркировки «противокариесных препаратов», продаваемых без рецепта, таких как зубная паста и жидкость для полоскания рта. Конкретная формулировка на маркировке определяется формой продукта (т.е. гель или паста и ополаскиватель), а также концентрацией фторида (т.е. 850-1,150 ppm, 0.02% фторида натрия и т. д.).75 Предупреждения также разделены по возрастным группам (т.е. 2 года и старше, до 6, 12 лет и старше и т. д.). Некоторые предупреждения применимы ко всем продуктам, например следующие:
- Для всех фторсодержащих средств для ухода за зубами (гелей, паст и порошков). «Хранить в недоступном для детей младше 6 лет месте. [выделено жирным шрифтом] Если случайно проглочено больше средства, чем использовано для чистки зубов, обратитесь за медицинской помощью или немедленно обратитесь в токсикологический центр».
- Для всех фторсодержащих гелевых ополаскивателей и профилактических средств. "Храните в недоступном для детей месте. [выделено жирным шрифтом] При случайном проглатывании большего количества вещества, чем было использовано (выберите подходящее слово: «чистка щеткой» или «промывание»), немедленно обратитесь за медицинской помощью или обратитесь в токсикологический центр».
Хотя зубная нить отнесена FDA к устройствам класса I, зубная нить, содержащая фторид (обычно фторид олова), считается комбинированным продуктом и требует применения на предварительном рынке.76 Зубная нить также может содержать фторид в виде перфторированных соединений.77: однако авторы данного меморандума не смогли найти никакой нормативной информации об этом типе фторида в зубной нити.
Раздел 5.6: Регулирование использования стоматологической продукции в стоматологическом кабинете
Подавляющее большинство материалов, используемых в стоматологическом кабинете, которые могут выделять фтор, регулируются как медицинские/стоматологические устройства, например, некоторые смоляные пломбировочные материалы,78 некоторые стоматологические цементы,79 и некоторые композитные полимерные материалы.80 В частности, большинство этих стоматологических материалов классифицируются FDA как медицинские устройства класса II.81 это означает, что FDA обеспечивает «разумную гарантию безопасности и эффективности устройства», не подвергая продукт высочайшему уровню нормативного контроля.82 Важно отметить, что в рамках процедуры классификации FDA стоматологические изделия с фторидом считаются комбинированными продуктами.77 Ожидается, что профили скорости выделения фторида будут предоставлены как часть предпродажного уведомления о продукте. Далее FDA заявляет: «Заявления о предотвращении кариеса или других терапевтических преимуществах допускаются, если они подкреплены клиническими данными, полученными в результате исследования IDE (исключение исследуемых устройств»).83 Более того, хотя FDA публично упоминает о механизме высвобождения фтора в некоторых устройствах для восстановления зубов, FDA публично не рекламирует их на своем веб-сайте для использования в целях профилактики кариеса.
Аналогичным образом, хотя фторсодержащие лаки одобрены как медицинские изделия класса II для использования в качестве покрытия для полости рта и/или десенсибилизатора зубов, они не одобрены для использования в целях профилактики кариеса.84 Поэтому, когда в отношении продукта с фторидом делается заявление о предотвращении кариеса, FDA считает его неутвержденным фальсифицированным препаратом.
В 2014 году FDA разрешило использование диаминфторида серебра для снижения чувствительности зубов.85 Это было сделано без предоставления каких-либо стандартизированных руководств, протоколов или процедур согласия, которые впоследствии были разработаны и опубликованы независимой исследовательской группой.86
Также важно отметить, что фторидсодержащая паста, используемая во время профилактики (чистки) зубов, содержит гораздо более высокие уровни фторида (т.е. 4,000-20,000 ppm), чем коммерчески продаваемые зубные пасты (т.е. 850-1,500 ppm).22 Интересно, Фторсодержащая паста не одобрена FDA и ADA для профилактики кариеса..22
Раздел 5.7: Регулирование фармацевтических препаратов (включая добавки)
Фтор намеренно добавляют в фармацевтические препараты (капли, таблетки и пастилки, часто называемые «добавками» или «витаминами»), которые обычно назначают детям, предположительно для предотвращения кариеса. В 1975 году FDA решило проблему использования фторидных добавок, отозвав заявку на новый препарат фторида Эрнзифлура. После того, как действия FDA в отношении таблеток Эрнзифлур были опубликованы в Федеральный реестр, статья появилась в Лекарственная терапия заявив, что одобрение FDA было отозвано «поскольку нет существенных доказательств эффективности препарата, как предписано, рекомендовано или предложено в его маркировке».87 В статье также говорилось: «Поэтому FDA сообщило производителям комбинированных фторидных и витаминных препаратов, что их дальнейший маркетинг нарушает новые положения о лекарствах Федерального закона о пищевых продуктах, лекарствах и косметике; поэтому они потребовали прекратить продажу этих продуктов». Однако эта информация, которая была доступна на момент написания позиционного документа IAOMT за 2016 год, больше не доступна на сайте. В новой информации, обновленной в 2021 году, говорится, что дети в возрасте 6 месяцев и старше должны получать пероральные добавки фтора, если они живут в районах, где в воде наблюдается дефицит фтора.88
В 2016 году FDA разослало еще одно письмо с предупреждением по той же проблеме с неутвержденными новыми лекарствами во многих формах, включая добавки фтора, о которых говорилось в 1975 году. Письмо от 13 января 2016 года было отправлено в Kirkman Laboratories в отношении четырех различных типов детских смесей фтора, отмеченных как средства профилактики кариеса.89 Предупреждающее письмо FDA предлагало компании 15 дней на то, чтобы привести в соответствие с законом, и служит еще одним примером опасного приема детьми неутвержденных препаратов фтора, что уже более 40 лет является проблемой в США.
Фторхинолоны относятся к классу антибиотиков, которые с наибольшей вероятностью могут вызвать нежелательные явления, требующие госпитализации.90 В 2016 году FDA выпустило новое предупреждение об инвалидизирующих побочных эффектах, связанных с фторхинолонами, спустя годы после того, как эти препараты впервые появились на рынке. FDA заявило, что фторхинолоны связаны с инвалидизирующими и потенциально постоянными побочными эффектами на сухожилия, мышцы, суставы, нервы и центральную нервную систему, и пересмотрело предупреждающую этикетку и Руководство по лекарственным препаратам для пациентов. FDA рекомендовало использовать эти препараты только в том случае, если для пациентов нет других вариантов лечения, поскольку риски перевешивают пользу.91 На момент объявления FDA в 2016 году было подсчитано, что более 26 миллионов американцев ежегодно принимали эти препараты, но это число существенно сократилось, предположительно из-за правил FDA.92
Раздел 5.8: Регулирование перфторированных соединений
В 2015 году к проекту присоединились более 200 ученых из 38 стран. Мадридское заявление, основанный на исследованиях призыв к действиям со стороны правительств, ученых и производителей для решения проблем, связанных с «производством и выбросом в окружающую среду все большего количества поли- и перфторалкильных веществ (ПФАВ)».33 Продукты, изготовленные с использованием ПФСК, также известных как перфторированные химикаты (ПФУ), включают защитные покрытия для ковров и одежды (например, грязеотталкивающие или водонепроницаемые ткани), краски, косметику, инсектициды, антипригарные покрытия для кухонной посуды и упаковки пищевых продуктов. покрытия масло- и влагостойкие,20 а также кожа, бумага и картон,21 и множество других потребительских товаров. Подписавшиеся стороны призвали все стороны быть осведомленными и обеспокоенными долгосрочными последствиями использования ПФАС, называемых стойкими органическими загрязнителями, для нашего здоровья и окружающей среды. Сторонам было предложено активно работать над поиском более безопасных альтернатив.93
Лишь недавно начались усилия по сокращению использования этих стойких органических загрязнителей. Например, в 2016 году Агентство по охране окружающей среды выпустило рекомендации для здоровья по содержанию ПФАВ и ПФУ в питьевой воде, определив уровень, при котором или ниже которого не ожидается неблагоприятных последствий для здоровья в течение всей жизни воздействия, как 0.07 частей на миллиард.94
Раздел 5.9: Регулирование профессионального облучения
Воздействие фторидов на рабочем месте регулируется Управлением по безопасности и гигиене труда США (OSHA). Основным фактором здоровья, определяющим стандарты, является флюороз скелета, а предельные значения профессионального воздействия фторидов составляют 2.5 миллиграммов/кубический метр.95 В статье 2005 года, опубликованной в журнале Международный журнал гигиены труда и окружающей среды и частично представлено на Симпозиум Американского колледжа токсикологии, автор Филлис Дж. Малленикс, доктор философии, определила необходимость лучшей защиты рабочих мест от фторидов. В частности, доктор Малленикс написала, что, хотя стандарты фторидов оставались неизменными, «…эти стандарты не обеспечивали надлежащей защиты работников, подвергавшихся воздействию фтора и фторидов, но на протяжении десятилетий промышленность обладала информацией, необходимой для выявления неадекватности стандартов и установления более защитных пороговых уровней воздействия».96
Раздел 6: Влияние фтора на здоровье
– См. Таблицу 3 для опубликованных обзоров (с гиперссылками) воздействия на здоровье.
В отчете Национального исследовательского совета (NRC) Национальной академии наук за 2006 год, в котором оценивались риски для здоровья, связанные с фторидом, были высказаны опасения по поводу потенциальной связи между фторидом и остеосаркомой (раком кости), переломами костей, последствиями для опорно-двигательного аппарата, влияние на репродуктивную функцию и развитие, нейротоксичность и нейроповеденческие эффекты, генотоксичность и канцерогенность, а также воздействие на другие системы органов.17 С момента публикации отчета NRC сотни дополнительных исследований выявили потенциальный вред фторида для людей при различных уровнях воздействия, включая уровни, которые в настоящее время считаются безопасными. Хотя каждая из этих статей заслуживает внимания и обсуждения, это выходит за рамки данного меморандума. Скорее, в разделе 6 представлен обзор, основанный на 33 обзорах, которые были проведены в последнее время, и кратко суммируются предыдущие работы. Эти обзоры доступны в Таблице 3 с гиперссылками для прямого доступа к статьям.
Примечательно, что после отчета NRC было опубликовано 10 исследований, финансируемых Национальными институтами здравоохранения (NIH) по токсичности фторида (рисунок 4, справа). Последнее опубликованное исследование, Malin et al, 2024, показало, что у детей матерей с более высоким уровнем воздействия фторида во время беременности было вдвое больше шансов на несколько нейроповеденческих проблем по сравнению с матерями с более низким уровнем воздействия. К ним относятся эмоциональная реактивность, соматические жалобы (например, головные боли), тревожность и симптомы, связанные с аутизмом. Увеличение содержания фторида в моче матери во время беременности на 0.68 миллиграмма/литр было связано с 19%-ным увеличением проблем аутистического спектра.
Все исследования, финансируемые NIH, проводились среди населения, проживающего в регионах с фторированной водой, и использовали экскретируемый мочевой фторид для определения воздействия фторида. Все исследования контролировались на предмет потенциальных факторов, которые могут помешать результатам.97-106
Рисунок 4 Исследования фтора, финансируемые NIH в 2017-2024 гг.
Таблица 3. Влияние фторида на здоровье. Обзоры
| Влияние фтора на здоровье (F) | Краткий обзор | Ссылка |
| Животные модели токсичности фтора | Этот описательный обзор 2013 года посвящен в основном моделям флюороза на животных и включает подробные таблицы, в которых излагаются важные литературные данные о влиянии F на несколько конечных точек. Он также включает раздел, описывающий исследования, показывающие обратимость эффектов токсичности F после прекращения воздействия F. | Перумал и др. «Краткий обзор экспериментального флюороза». Письма токсикологии 223, нет. 2 (25 ноября 2013 г.): 236–51. |
| Животное: Нейро-поведенческие нарушения. | В этом обзоре работ на животных 2022 года обобщены механизмы нейроповеденческих, иммунологических, генетических и клеточных токсических эффектов, вызванных F. | Оттаппилаккил и др. Вызванные фторидом нейроповеденческие нарушения у экспериментальных животных: краткий обзор. Биол Трейс Элем Рез. 2022 30 апр. |
| Болезнь Альцгеймера (AD; деменция) | В этом подробном обзоре, насчитывающем около 200 ссылок, описан патогенез БА и, на основании поступающих данных, вероятная роль F в его этиологии. | Гощорская и др. «Потенциальная роль фторида в этиопатогенезе болезни Альцгеймера». Международный журнал молекулярных наук 19, нет. 12 (декабрь 2018 г.): 3965. |
| Дефицит дефицита внимания с гиперактивностью (ADHD) | В этом систематическом обзоре 2023 года было обнаружено семь исследований, в которых изучалось влияние воздействия F на СДВГ. Авторы приходят к выводу, что раннее воздействие F может оказывать нейротоксическое воздействие на развитие нервной системы, влияя на поведенческие, когнитивные и психосоматические симптомы, связанные с СДВГ. | Фиоре и др. Воздействие фтора и СДВГ: систематический обзор эпидемиологических исследований. Медицина (Каунас). 2023, 19 апреля;59(4):797 |
| Артериальное давление/
повышенное кровяное давление |
Этот систематический обзор и метаанализ 2020 года оценили связь воздействия F с артериальным давлением и распространенностью эссенциальной гипертонии. Были обнаружены значимые связи между питьевой водой с высоким содержанием F и эссенциальной гипертонией, а также систолическим и диастолическим артериальным давлением. | Давуди и др. «Взаимосвязь содержания фтора в питьевой воде с артериальным давлением и распространенностью эссенциальной гипертонии: систематический обзор и метаанализ». Международный архив гигиены труда и окружающей среды 94, вып. 6 (1 августа 2021 г.). |
| Урон от головного мозга | В этой статье 2022 года рассматривается влияние хронического флюороза на мозг и возможные механизмы. | Рен и др. «Влияние хронического флюороза на мозг». Экотоксикология и экологическая безопасность 244 (1 октября 2022 г.): 114021. |
| Развитие мозга | 78 из 87 исследований показывают, что F снижает IQ. Все исследования перечислены по ссылке, предоставленной Fluoride Action Network (обновлено в 2022 г.). | «78 исследований IQ фторида – Сеть действий по фториду», 18 мая 2022 г. |
| Развитие мозга | В этом обзоре 2020 года критически оцениваются доказательства влияния F на нейрокогницию (IQ) с разных сторон, включая исследования на людях, животных, клетках и молекулярных исследованиях. Одним из аспектов исследования стал поиск литературы (2012–2019 гг.), включавший 23 эпидемиологических исследования, проведенных на детях. 21 исследование пришло к выводу, что более высокое воздействие F связано с более низким IQ. | Гут и др. «Токсичность фторида: критическая оценка доказательств нейротоксичности для развития человека в эпидемиологических исследованиях, экспериментах на животных и анализах in vitro». Архив токсикологии 94, нет. 5 (1 мая 2020 г.): 1375–1415. |
| Влияние фтора на здоровье (F) | Краткий обзор | Ссылка |
| Развитие мозга | В этом недавнем обзоре влияния F на когнитивные функции основное внимание уделяется литературе, опубликованной после метаанализа NRC 2012 года. Последняя литература показывает, что нейротоксичность зависит от дозы, и приемлемые в настоящее время уровни F небезопасны. | Гранжан. «Нейротоксичность фторида для развития: обновленный обзор». Гигиена окружающей среды 18, нет. 1 (19 декабря 2019 г.): 110. |
| Развитие мозга | В 27 соответствующих критериям эпидемиологических исследованиях, проведенных на детях, были выявлены высокие и эталонные воздействия, конечные точки показателей IQ или соответствующие показатели когнитивных функций для двух групп воздействия. Дети, которые жили в районах с высоким уровнем F, имели значительно более низкие показатели IQ, чем дети из районов с низким уровнем F. | Чой и др. «Развивающаяся нейротоксичность фторида: систематический обзор и метаанализ». Экологические перспективы здоровья 120, нет. 10 (октябрь 2012 г.): 1362–68. |
| Опухоли головного мозга; Нейродегенеративные эффекты | В этом обзоре 2023 года описываются нейродегенеративные эффекты F и приводятся отличные цифры. F вызывает дегенеративные изменения во всех частях мозга. F вызывает окислительный стресс, нарушение множества клеточных путей и активацию микроглии, что может лежать в основе образования опухоли головного мозга. | Сверелло и др. «Фтор в центральной нервной системе и его потенциальное влияние на развитие и инвазивность опухолей головного мозга – исследовательская гипотеза». Международный журнал молекулярных наук 24, нет. 2 (13 января 2023 г.): 1558. |
| Познание (общий интеллект) | В обзоре 2020 года, проведенном Агентством по охране окружающей среды США (EPA), говорится, что воздействие фтора оказывает даже более негативное воздействие на когнитивные способности детей, чем свинец. | Нильсен и др. Метаанализ стрессоров из окружающей среды, связанных с общими когнитивными способностями детей. Межд. Дж. Энвайрон. Рез. Общественное здравоохранение 2020, 17(15), 5451 |
| Познание (общий интеллект) | Этот хорошо проведенный, высокопрозрачный систематический обзор был сосредоточен на беременных женщинах и детях. Было выявлено и оценено (по качеству) 46 исследований, в которых изучались IQ и/или другие нейроповеденческие показатели. Вывод: Высокое воздействие F может быть связано с отрицательными когнитивными результатами у детей. | Гопу и др. «Взаимосвязь между воздействием фтора и когнитивными результатами от беременности до взрослой жизни — систематический обзор». Международный журнал экологических исследований и общественного здравоохранения 20, нет. 1 (20 декабря 2022 г.): 22. |
| Стоматологический флюороз | Предыдущий обзор предположил, что при изучении связи между F в питьевой воде и флюорозом зубов существовала предвзятость публикации. Таким образом, цель этого систематического обзора 2023 года заключалась в изучении этой конструкции только в высококачественных исследованиях с низким уровнем предвзятости. Результаты показывают, что даже низкие уровни F приводят к флюорозу зубов и пагубному воздействию на здоровье человека. | Умер. «Систематический обзор уровней фторида воды, вызывающих флюороз зубов». Стабильность 15, нет. 16 (январь 2023 г.): 12227. |
| Стоматологический флюороз | Первым видимым признаком токсичности F является флюороз зубов. Этот обзор Cochrane (т. е. систематический обзор исследований в области здравоохранения и политики в области здравоохранения, который использует методы для снижения предвзятости и получения надежных результатов) оценивает, что 12% детей, живущих в сообществах с фторированием с 0.7 ppm F, имеют эстетически неприемлемый флюороз зубов с общим эффектом флюороза зубов 40%. | Ихеозор-Эджиофор и др. «Фторирование воды для профилактики кариеса зубов». Кокрановская база данных систематических обзоров 2015, нет. 6 (18 июня 2015 г.): CD010856. |
| Влияние фтора на здоровье (F) | Краткий обзор | Ссылка |
| Эндокринная система
(гормоны и репродуктивная функция) |
В этом обзоре 2020 года, содержащем превосходные информативные механистические диаграммы, описывается, как F отрицательно влияет на эндокринную систему (то есть на эпифиз, гипоталамус, гипофиз, щитовидную железу с паращитовидными железами, тимус, поджелудочную железу, надпочечники и репродуктивные органы), вызывая окислительный стресс, апоптоз и воспаление. | Скурка-Маевич и др., Влияние фторида на эндокринные ткани и их секреторные функции — обзор. Хемосфера, Том 260, декабрь 2020, 127565 |
| Заболевания глаз: катаракта, возрастная дегенерация желтого пятна и глаукома. | В этом описательном обзоре (2019 г.), включающем более 300 ссылок, обобщаются доказательства и механизмы, демонстрирующие, что воздействие F способствует дегенеративным заболеваниям глаз. | Во. Вклад фторида в патогенез глазных заболеваний: молекулярные механизмы и последствия для общественного здравоохранения. Межд. Дж. Энвайрон. Рез. Здравоохранение. 2019, 16(5), 856 |
| Желудочно-кишечные расстройства | Все регионы желудочно-кишечного тракта подвергаются воздействию F. В литературе о животных указывается, что F вреден для микробиома кишечника, однако исследования на людях по влиянию F на желудочно-кишечный тракт редки. В этом описательном обзоре делается вывод о том, что в этой области необходимы дополнительные исследования. | Моран и др. «Влияет ли воздействие фторида на микробиом человека?» Письма токсикологии 379 (15 апреля 2023 г.): 11–19. |
| Генетическая предрасположенность, лежащая в основе флюороза зубов и скелета и других F-индуцированных заболеваний | В этом кратком обзоре кратко описываются механизмы токсичности F и синтезируются новые данные по генетической предрасположенности. | Вэй и др. «Патогенез эндемического флюороза: прогресс исследований за последние 5 лет». Журнал клеточной и молекулярной медицины 23, нет. 4 (2019): 2333-42. |
| Воспалительное заболевание кишечника/болезнь Крона | Эпидемиологические исследования предполагают связь между воздействием фтора и ВЗК. В этом обзоре представлены доказательства того, что воздействие фторида связано с желудочно-кишечными симптомами, и предлагается рабочая гипотеза о том, что это происходит за счет воздействия на микробиоту кишечника. Эта статья не доступна в свободном доступе, однако IAOMT может предоставить ее заинтересованным сторонам. | Фоллен-Арбеле, Бенуа и Бьёрн Моум. «Фтор: фактор риска воспалительных заболеваний кишечника?» Скандинавский журнал гастроэнтерологии 51, нет. 9 (сентябрь 2016 г.): 1019–24. https://doi.org/10.1080/00365521.2016.1177855.
Статья доступна по запросу |
| Коэффициент интеллекта (IQ) | Целью этого систематического метаанализа 2023 года было определение влияния раннего или пренатального воздействия F на развитие нервной системы в соответствии с зависимостью доза-реакция. Из 30 исследований, которые соответствовали критериям, наблюдалась обратная связь между воздействием F и IQ. | Венери и др. Воздействие фторида и когнитивное развитие нервной системы: систематический обзор и метаанализ «доза-реакция». Окружающая среда Рес. 2023 марта 15 г.; 221: 115239. |
| Влияние фтора на здоровье (F) | Краткий обзор | Ссылка |
| Расстройства, связанные с дефицитом йода (например, гипотиреоз) | В этом всеобъемлющем обзоре 2019 года раскрыты ключевые механизмы, с помощью которых F ингибирует абсорбцию йода, что приводит к дефициту йода. Дефицит йода вызывает зоб, гипотиреоз, кретинизм, неонатальную и младенческую смертность, а также неврологические последствия. | Во. Воздействие фторида вызывает ингибирование симпортера натрия/йодида (NIS), способствующего нарушению абсорбции йода и дефициту йода: молекулярные механизмы ингибирования и последствия для общественного здравоохранения. Межд. Дж. Энвайрон. Рез. Общественное здравоохранение 2019. |
| Болезнь почек (хроническая) | В этой статье описывается, как воздействие токсикантов окружающей среды может повредить почки. Обобщена литература по влиянию тяжелых металлов и F. | Лэш и Лоуренс. «Экологические и генетические факторы, влияющие на токсичность почек». Семинары по нефрологии, Наука о безопасности почек, 39, нет. 2 (1 марта 2019 г.): 132–40. |
| Болезнь почек | В этом обзоре 2019 года рассматривается почти 100-летняя литература, указывающая на токсичность F как на ключевую роль, лежащую в основе хронического заболевания почек. | Дхармаратне «Изучение роли избытка фтора при хронической болезни почек: обзор». Человеческая и экспериментальная токсикология 38, нет. 3 (1 марта 2019 г.): 269–79. |
| Множественные заболевания/состояния | Это всеобъемлющий обзор, опубликованный в 2022 году. Один из аспектов, который он охватывает, — это проблемы со здоровьем, вызванные F, включая флюороз зубов и скелета; артрит; заболевания костей и мышц; хроническая усталость и другие проблемы, связанные с суставами; сердечно-сосудистые, почечные, печеночные и эндокринные заболевания. Описаны методы обнаружения и измерения фторида. | Соланки и др. «Появление фтора, проблемы со здоровьем, методы обнаружения и устранения проблем с питьевой водой: комплексный обзор». Наука Общей Окружающей среды 807 (10 февраля 2022 г.): 150601. |
| Множественные заболевания/состояния | В этом обзоре, который больше похож на позиционный документ, цитируется литература о неблагоприятных последствиях F для здоровья, включая флюороз зубов и скелета и заболевания щитовидной железы. Эта статья включает подробное обсуждение «оптимальной дозы» F для предотвращения кариеса и этические аргументы. | Пекхэм и Авофесо. «Фторирование воды: критический обзор физиологических эффектов приема фтора внутрь как мера вмешательства в области общественного здравоохранения». Журнал "Научный мир" 2014 (26 февраля 2014 г.). |
| Множественные заболевания/состояния | Этот отчет, поддержанный Сотрудничество по вопросам здоровья и окружающей среды предоставляет базу данных исследований на людях, обобщающую потенциальные связи между химическими загрязнителями и примерно 180 заболеваниями или состояниями человека. F идентифицирован при 15 заболеваниях/состояниях, включая заболевания печени, почек, костей, головного мозга, легких и щитовидной железы. | Янссен и др. «Химические загрязнители и болезни человека: сводка доказательств». www.HealthandEnvironment.org, 2004. |
| Множественные заболевания/состояния | В этой статье 2022 года основное внимание уделяется влиянию низкого уровня F на кости человека и животных, сердечно-сосудистую систему, нервную систему, функцию печени и почек, репродуктивную систему, функцию щитовидной железы, гомеостаз глюкозы в крови и иммунную систему. | Чжоу и др. Необходимость обратить внимание на влияние низкого содержания фтора на здоровье человека: обзор скелетных и нескелетных повреждений в эпидемиологических и лабораторных исследованиях. Биол Трейс Элем Рез. 2022 6 июня |
| Влияние фтора на здоровье (F) | Краткий обзор | Ссылка |
| Множественные заболевания/состояния | Основное внимание в обзорной статье 2020 года уделено описанию механизмов, лежащих в основе фторотоксичности, но в ней также рассматривается воздействие фтора на мозг, эндокринную систему, флюороз скелета и зубов, а также его потенциальная роль в развитии диабета. | Джонстон и Стробель. «Принципы токсичности фтора и клеточный ответ: обзор». Архив токсикологии 94, нет. 4 (апрель 2020 г.): 1051–69. |
| Заболевания шишковидной железы | F накапливается в шишковидной железе, что приводит к психическим заболеваниям, нейродегенеративным расстройствам, опухолям головного мозга, инсультам, мигреням, старению и нарушениям сна. В этом описательном обзоре 2020 года суммируются относительно немногие проведенные исследования. | Члубек и Сикора. Фтор и шишковидная железа. Прикладные науки. 22 апреля 2020 г. |
| Репродукция/фертильность | В этом метаанализе собраны данные из 53 статей о влиянии F на женские репродуктивные органы. У большинства изученных видов животных снижается фертильность при воздействии F. F, среди прочего, отрицательно влияет на репродуктивную функцию, функцию яичников, развитие плода. Четко описаны методы воздействия F на репродукцию. | Фишта и др. Влияние токсичности фторида на женскую репродуктивную систему млекопитающих: метаанализ». Исследование биологических микроэлементов, Май 6, 2024. |
| Скелетный флюороз | Очень информативная статья, описывающая влияние кальция, магния, фосфора, F и тяжелых металлов на здоровье костей. | Циосек и др. «Влияние кальция, магния, фосфора, фтора и свинца на костную ткань». биомолекулы 11, нет. 4 (28 марта 2021 г.): 506. |
| Функция щитовидной железы | Этот систематический обзор 2023 года был направлен на оценку связи между воздействием F и функцией щитовидной железы и заболеваниями. Риск систематической ошибки оценивался для всех включенных исследований. Авторы пришли к выводу, что воздействие питьевой воды с высоким содержанием F влияет на функцию щитовидной железы и увеличивает риск некоторых заболеваний щитовидной железы. | Яманди и др. Влияет ли воздействие фтора на функцию щитовидной железы? Систематический обзор и метаанализ зависимости «доза-эффект». |
Раздел 6.1: Скелетная система
Фтор попадает в кровь через пищеварительный тракт, при этом 50% выводится с мочой.107 и 99% того, что остается, концентрируется в костях и зубах, где оно включается в кристаллическую структуру и накапливается с течением времени, заменяя естественные минералы, необходимые для здоровья костей.19 Остальное накапливается в органах, включая печень и почки. Как резюмировано в параграфах ниже, Чиосек и др., 2021 г., рассмотрели влияние фторида на кости и зубы.108
Кости — это кальцинированные ткани, состоящие на 50−70% из гидроксиапатита (т. е. фосфата кальция), воды и белков. Кости подразделяются на два типа: Компактная кость (также называемая кортикальной костью) — это плотная костная ткань, окружающая костномозговую полость или костный мозг. Губчатая кость (также называемая трабекулярной костью) — это менее плотный губчатый материал, вкрапленный в костный мозг. Скелет взрослого человека состоит на 80% из компактной и на 20% из губчатой кости.109 Кость постоянно ремоделируется путем попеременной резорбции (разрушения) и прироста (роста). Кость покрыта оболочкой кровеносных сосудов и нервов, называемой надкостницей.
Фтор входит в состав кристаллов апатита в процессе ионного обмена, что приводит к образованию фторапатита, заменяющего естественный состав гидроксиапатита. Фторапатит чрезмерно стимулирует пролиферацию остеобластов (клеток, формирующих костную ткань), одновременно подавляя активность остеокластов (клеток, которые резорбируют кость в процессе нормального ремоделирования кости и при патологических состояниях), тем самым увеличивая массу костной ткани. Это послужило обоснованием для использования соединений фтора в лечении остеопороза.110
Тем не менее, чрезмерное потребление фтора вызывает скелетный флюороз — состояние, характеризующееся изменениями костей, начиная от остеопороза и заканчивая остеосклерозом.111 Это результат дисбаланса между костеобразованием (> остеобластов) и резорбцией кости (< остеокластов). Под микроскопом во флюоритных костях наблюдается увеличение количества остеобластов, а также повышенная плотность и толщина губчатой кости.108
Накопление фторида в костях во многом определяется продолжительностью воздействия, возрастом, полом и основными заболеваниями костей.108 Удержание фторида выше у детей, чем у взрослых; дети и взрослые, подвергавшиеся воздействию низких доз фтористых соединений, накапливают приблизительно 50% и 10% соответственно в тканях. Женщины накапливают более высокие уровни фторида, чем мужчины (может ли это лежать в основе более высоких показателей остеопороза у женщин?). Фтор накапливается в костях на протяжении всей жизни; более высокие уровни фторида наблюдались у людей старше 60 лет по сравнению с людьми моложе 60 лет. Мы знаем, что концентрация фторида в костях связана с употреблением фторированной воды и воздействием других фторированных веществ (см. Таблицы 1 и 2, Источники фторида). Можно обратить вспять уровень фторида, сократив потребление фторида и употребляя здоровую пищу, включающую натуральные питательные вещества и минералы, но это может занять некоторое время; период полураспада фторида в костях составляет от нескольких до 20 лет.112
В своем отчете за 2006 год обсуждение Национального исследовательского совета (NRC) опасности переломов костей из-за чрезмерного фторида было подтверждено важными исследованиями. В частности, в отчете говорилось: «В целом комитет пришел к единому мнению, что существуют научные доказательства того, что при определенных условиях фторид может ослабить кость и увеличить риск переломов.19 В недавнем отчете сравнивались уровни фторида в сыворотке и фторида в питьевой воде у 10 пациентов с остеосаркомой и 10 здоровых лиц. Уровни фторида как в сыворотке, так и в питьевой воде были значительно выше у пациентов с остеосаркомой (P < 0.05, P < 0.001 соответственно).113 В Таблице 3 есть несколько обзоров, четко описывающих роль F при нарушениях скелета.
Раздел 6.1.1: Флюороз зубов
Рисунок 5 Флюороз зубов от очень легкой до тяжелой степени
(Фотографии предоставлены доктором Дэвидом Кеннеди и использованы с разрешения пациентов с флюорозом зубов.)
В некотором роде подобно кости, эмаль зубов на 90% состоит из гидроксиапатита. Так же, как и в случае с костью, фторид включен в кристаллы апатита, заменяя естественный состав зубов фторапатитом.114 С 1940-х годов мы знали, что первым внешним проявлением токсичности фтора является флюороз зубов – состояние, при котором эмаль зубов необратимо повреждается и обесцвечивается, в результате чего зубы становятся хрупкими, легко ломаются и окрашиваются (см. рисунок 5).19 По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, у 23% американцев в возрасте 6–49 лет и 41% детей в возрасте 12–15 лет в той или иной степени наблюдается флюороз.115 Эти высокие показатели флюороза зубов стали решающим фактором в решении Службы общественного здравоохранения снизить рекомендации по уровню фторирования воды в 2015 году.116 На случай, если нам понадобятся дополнительные доказательства, общенациональное исследование 2023 года, в котором конкретно изучается связь между уровнем фтора и флюорозом зубов, показывает, что флюороз зубов напрямую связан с содержанием фтора в питьевой воде и плазме. После поправки на ковариаты более высокие концентрации воды и фторида в плазме были связаны с более высокими рисками флюороза зубов.117
Раздел 6.1.2: Скелетный флюороз
Как и флюороз зубов, флюороз скелета является неоспоримым следствием чрезмерного воздействия фторида. Скелетный флюороз вызывает более плотные кости, боли в суставах, ограниченный диапазон движений суставов, а в тяжелых случаях - полную ригидность позвоночника. Хотя в США это заболевание считается редким, оно все же встречается, и поскольку процедура его диагностики проводится редко, флюороз скелета может быть скорее проблемой общественного здравоохранения, чем признано.
Не существует научного консенсуса относительно того, в каком количестве и/или как долго (т.е. воздействие) фторид вызывает флюороз скелета. Хотя некоторые авторитетные специалисты предполагают, что флюороз скелета возникает только после 10 и более лет воздействия, у детей заболевание может развиться всего за шесть месяцев, а у некоторых взрослых оно развилось всего за два-семь лет. Аналогичным образом, хотя некоторые авторитетные специалисты предполагают, что для развития флюороза скелета необходимо 10 мг/день фтора, заболевание могут вызвать и гораздо более низкие уровни. Кроме того, исследования подтвердили, что реакция скелетных тканей на фторид варьируется у разных людей. Скелетный флюороз описан в ряде обзоров, включая Ciosek et al, доступных в Таблице 3.
Раздел 6.2: Центральная нервная система (т.е. мозг)
Потенциал воздействия фторида на мозг хорошо известен. В своем отчете за 2006 год NRC пояснил: «На основе информации, полученной в основном в результате гистологических, химических и молекулярных исследований, становится очевидным, что фториды обладают способностью вмешиваться в функции мозга и тела прямыми и косвенными способами. ». И деменция, и болезнь Альцгеймера также упоминаются в отчете NRC для рассмотрения как потенциально связанные с воздействием фторида.19
Эти опасения были подтверждены множеством исследований. В Таблице 3 приведены 33 обзора о влиянии фторида на нейродегенеративные расстройства, развитие нервной системы, рак мозга и когнитивные функции.
По инициативе Fluoride Action Network (FAN) в 2019 году Национальная токсикологическая программа (NTP) провела систематический обзор для изучения новых доказательств воздействия фторида на нейрокогницию. Они выявили 13 новых исследований в различных группах населения с риском низкой предвзятости, в которых оценивался IQ у детей в связи с воздействием фторида. Все исследования обнаружили связь между воздействием фторида и IQ.63 Два исследования, в частности, показали большую величину эффекта. Это были хорошо проведенные проспективные когортные исследования в Канаде и Мексике, проведенные на детях, в ходе которых во время беременности оценивали уровни фторида в моче. Одно исследование показало, что воздействие фторида было связано со снижением IQ у детей на 3.66 на 1 миллиграмм / литр фторида в моче матери.100 Другое исследование показало снижение IQ на 2.5 пункта на каждые 0.5 миллиграмма/литр увеличения содержания фторида в моче матери.98 Эти исследования подтверждаются 11 функционально-проспективными перекрестными исследованиями, выявленными NTP, которые представляют собой последовательную картину доказательств того, что воздействие фторида связано со снижением IQ.
Раздел 6.3: Сердечно-сосудистая система
По состоянию на 2021 год болезни сердца по-прежнему остаются основной причиной смерти в США, унося каждую пятую жизнь и обходясь примерно в 1 миллиардов долларов в год.118 Таким образом, признание потенциальной связи между фторидом и сердечно-сосудистыми проблемами имеет важное значение не только для принятия мер безопасности в отношении фторида, но также для принятия мер профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В Таблице 3 перечислено несколько обзоров, описывающих роль фторида в сердечно-сосудистых заболеваниях.
Раздел 6.4: Эндокринная система
Эндокринная система состоит из желез, регулирующих гормоны (т. е. шишковидной железы, гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы с паращитовидными железами, тимуса, поджелудочной железы, надпочечников и репродуктивных органов). В отчете NRC 2006 года было указано: «Подводя итог, можно сказать, что данные нескольких типов указывают на то, что фторид влияет на нормальную эндокринную функцию или реакцию; Эффекты вызванных фторидом изменений различаются по степени и виду у разных людей». В отчет NRC 2006 года также была включена таблица, демонстрирующая, как было обнаружено, что чрезвычайно низкие дозы фторида нарушают функцию щитовидной железы, особенно при наличии дефицита йода.19 В последние годы влияние фторида на эндокринную систему было вновь подчеркнуто. В Таблице 3 представлен подробный обзор воздействия фторида на эндокринную систему, еще один обзор его специфического воздействия на щитовидную железу и еще один обзор его специфического воздействия на шишковидную железу.
Раздел 6.5: Почечная система
Моча является основным путем выведения фторида, поступающего в организм, а почечная система необходима для регуляции уровня фторида в организме. На выведение фтора с мочой влияют pH мочи, диета, наличие лекарств и другие факторы.
В отчете NRC 2006 года была признана роль почек в воздействии фторида. Они отметили, что неудивительно, что у пациентов с заболеванием почек наблюдается повышенная концентрация фторида в плазме и костях. Они также заявили, что почки человека «…концентрируют фторид в 50 раз из плазмы в мочу. Поэтому части почечной системы могут подвергаться более высокому риску токсичности фторида, чем большинство мягких тканей». Два обзора, перечисленные в Таблице 3, специально посвящены роли фторида в заболевании почек.
Раздел 6.6: Желудочно-кишечная система (ЖКТ)
Желудочно-кишечный тракт состоит из ротовой полости, глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки и анального канала. При проглатывании, в том числе через фторированную воду, фторид всасывается в желудочно-кишечном тракте, где его период полураспада составляет 30 минут. Количество абсорбируемого фторида зависит от уровня кальция: более высокие концентрации кальция снижают всасывание в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, фторид взаимодействует с соляной кислотой, естественно присутствующей в желудочно-кишечном тракте, что приводит к образованию плавиковой кислоты (HF). HF-кислота обладает высокой коррозионной активностью и способна разрушать оболочку микроворсинок желудка и стенки кишечника. Несколько связанных обзоров перечислены в Таблице 3.
Раздел 6.7: Печень
В отчете NRC за 2006 год содержится призыв предоставить дополнительную информацию о влиянии фторида на печень, в котором говорится, что вполне возможно, что употребление в течение жизни питьевой воды, содержащей фторид в концентрации 4 мг/л, может иметь долгосрочные последствия для печени.19 Некоторые из обзоров, перечисленных в Таблице 3 и охватывающих различные заболевания/состояния, посвящены влиянию фторида на печень.
Раздел 6.8: Иммунная система
Учитывая способность фтора уменьшать пролиферацию клеток, увеличивать апоптоз, нарушать иммунную систему и вызывать изменения в органах в клеточных исследованиях, среди других негативных эффектов, кажется правдоподобным, что он отрицательно влияет на иммунную систему человека, особенно если учесть, что В костном мозге развиваются иммунные клетки. Однако до сих пор в этой области было проведено очень мало исследований. Обзор, представленный Чжоу и др. в Таблице 3, представляет собой обзор молекулярных и клеточных исследований.
Аллергия и повышенная чувствительность к фториду являются еще одним компонентом риска, связанным с иммунной системой. Сеть действий по борьбе с фтором (FAN) собрала и кратко описала ряд тематических исследований.119 Симптомы включают сыпь, сильный зуд, рвоту и ремиссию при отсутствии фтора.
Раздел 6.9: Острая токсичность фторида
Первый крупномасштабный случай предполагаемого промышленного отравления газообразным фтором связан с катастрофой в долине Маас в Бельгии в 1930-х годах. Туман и другие условия в этом промышленно развитом районе стали причиной 60 смертей и заболеваний нескольких тысяч человек. Имеющиеся данные с тех пор связывают эти жертвы с выбросами фтора на близлежащих заводах.120 В прошлом было зафиксировано множество трагических случаев, подобных этому, однако в последнее время острое отравление фторидом происходит дома у маленьких детей, когда они проглатывают фторсодержащие продукты, и для этого не требуется многого. Пять миллиграммов/килограмм проглоченного фторида могут вызвать критические или опасные для жизни системные эффекты, которые требуют немедленного терапевтического вмешательства и госпитализации. Например, тюбик зубной пасты весом 8.2 унции (232 грамма) может содержать 232 миллиграмма фторида. Проглатывание всего лишь 1.76 унции (50 граммов, что эквивалентно примерно 2 чайным ложкам) ребенком весом 10 килограммов (22 фунта — примерно размер двухлетнего ребенка) обеспечивает достаточное количество фторида для достижения дозы, которая, скорее всего, является токсичной (токсичность основана на дополнительных факторах, таких как продолжительность времени с момента проглатывания).121 Вплоть до 2005 года в CDC поступали более 30,000 XNUMX звонков в год по поводу употребления детьми фторсодержащих продуктов, и результаты были общедоступны. CDC больше не предоставляет эту информацию. В нынешнюю эпоху люди гораздо больше осведомлены и обеспокоены здоровьем своих зубов, но большинство из них не осознают, что зубная паста в их шкафу или оставленная на прилавке может быть токсичной для их детей. Кроме того, если родители не видели, как ребенок проглотил зубную пасту, они не смогут помочь в постановке диагноза. FDA требует, чтобы колпачки были защищены от детей, но промышленность этого не выполнила.
По данным CDC, острая токсичность фторида может возникнуть в случае стихийных бедствий, при повреждении хранилищ, терроризма, профессионального воздействия и некоторых увлечений.122 Фтороводород легко проникает в кожу и ткани организма. Степень отравления зависит от количества, пути и продолжительности воздействия; и состояние здоровья человека, подвергшегося воздействию. Газообразный фтороводород, даже в низких концентрациях, может немедленно вызвать раздражение глаз, носа и дыхательных путей. При более высоких уровнях это может вызвать накопление жидкости в легких и привести к смерти. Небольшие количества продуктов с фтористым водородом (жидких) могут обжечь кожу и даже привести к летальному исходу. Контакт с кожей может не вызвать немедленную боль или видимые повреждения кожи, но развитие может занять до 24 часов. Долгосрочные последствия острого воздействия включают хронические заболевания легких; повреждение кожи с образованием рубцов; постоянная боль; потеря костной массы; а если попадет в глаза, то необратимые дефекты зрения и слепота.122
Раздел 6.10: Хроническая токсичность фторида
Также следует учитывать хроническое отравление фторидом (малая доза, долгосрочное). Хроническое воздействие фторида является профессиональным риском в нескольких отраслях. Газ, фтористый водород, используется для производства хладагентов, гербицидов, фармацевтических препаратов, высокооктанового бензина, алюминия, пластмасс, электрических компонентов, включая производство электронных чипов, травленого металла и стекла (например, используемого в некоторых электронных устройствах), производства урановых химикатов и очистки кварца.122. Последствия для здоровья от фторида водорода включают повреждение дыхательной системы. Вдыхание химического вещества может нанести вред легочной ткани и вызвать отек и скопление жидкости в легких (отек легких) и потенциально привести к хроническому заболеванию легких. Высокие уровни воздействия фтористого водорода могут привести к смерти от его накопления в легких. Алюминиевая промышленность стала объектом исследования воздействия фторида на дыхательную систему рабочих. Исследования указывают на корреляцию между работниками алюминиевых заводов, воздействием фторида и респираторными последствиями, такими как астма, эмфизема, бронхит и снижение функции легких (обзор).123
Из-за возросших показателей флюороза зубов и возросших источников воздействия фторида в 2015 году Служба общественного здравоохранения (PHS) снизила рекомендуемые уровни фторида. Однако необходимость обновления ранее установленных уровней фторида снова крайне актуальна, поскольку с тех пор источники воздействия фторида резко возросли.
В Таблице 2, представленной в разделе 3 настоящего документа, перечислены источники воздействия фторида, имеющие значение для потребителей. Аналогичным образом, история фторида, представленная в разделе 4 настоящего документа, помогает убедительно продемонстрировать количество фторсодержащих продуктов, разработанных за последние 75 лет. Кроме того, воздействие фторида на здоровье, как указано в разделе 6 настоящего документа, дает подробную информацию о вреде воздействия фторида, наносимом всем системам человеческого организма. Если рассматривать его в контексте истории, источников и воздействия фторида на здоровье, неопределенность уровней воздействия, описанная в этом разделе, предоставляет убедительные доказательства потенциального вреда для здоровья человека.
Раздел 7.1: Пределы воздействия фторидов и рекомендации
Из-за увеличения заболеваемости флюороза зубов, ранних признаков токсичности и увеличения источников воздействия фтора, в 2015 году Служба общественного здравоохранения США (PHS) снизила рекомендуемый уровень содержания фтора в питьевой воде, первоначально установленный между 0.7 и 1.2 миллиграммами на литр. в 1962 году,124 до 0.7 миллиграмм на литр.125 Обычно «оптимальное» потребление фторида составляет от 0.05 до 0.07 миллиграмма фторида на килограмм массы тела.126 Однако в продольном исследовании детей, изучающих оптимальное потребление фтора с учетом последствий флюороза и кариеса зубов, исследователи обнаружили совпадение между группами кариеса/флюороза в среднем потреблении фтора и крайнюю вариабельность в индивидуальном потреблении фтора. Они отметили отсутствие научных доказательств такого уровня потребления и пришли к выводу, что рекомендовать «оптимальное» потребление фторида проблематично.126
Сравнение некоторых существующих рекомендаций по потреблению фторида демонстрирует сложность установления и обеспечения соблюдения уровней; используя их для защиты ВСЕ физические лица; и применять их в повседневной жизни. Чтобы проиллюстрировать этот момент, в Таблице 4 представлено сравнение рекомендаций различных учреждений правительства США. Из таблицы можно увидеть, что пределы и рекомендации по содержанию фтора в продуктах питания и воде сильно различаются, и в их нынешнем состоянии потребителям практически невозможно внедрить их в повседневную жизнь. Также очевидно, что рекомендации не учитывают все пути воздействия фторида. Кроме того, таблица показывает, что установленный максимальный уровень загрязнения (eMCL) намного превышает рекомендуемый уровень фторида, считающийся безопасным. Кроме того, в таблице нет рекомендаций для уязвимых групп населения, таких как беременные женщины, спортсмены или люди с ослабленным здоровьем.
Таблица 4: Сравнение рекомендаций и правил по потреблению фторида (F)
| Тип уровня F | Специальная рекомендация/правило F | Источник/Примечания |
| Рекомендации по концентрации в питьевой воде для профилактики кариеса зубов | 0.7 мг на литр | Служба общественного здравоохранения США (PHS) 127
Неисполнимая рекомендация. |
| Рекомендуемая норма потребления: допустимый верхний уровень потребления | Младенцы 0-6 мес. 0.7 мг / сут
Младенцы 6-12 мес. 0.9 мг / сут Дети 1-3 года 1.3 мг / сут Дети 4-8 года 2.2 мг / сут Мужчины 9 – >70 лет 10 мг/день Женщины 9 – >70 лет* 10 мг/день |
Совет по продовольствию и питанию, Медицинский институт (МОМ), Национальные академии 128
Неисполнимая рекомендация. |
| Рекомендуемое потребление питательных веществ: рекомендуемые нормы потребления и адекватные дозы | Младенцы 0-6 мес. 0.01 мг / сут
Младенцы 6-12 мес. 0.50 мг / сут Дети 1-3 года 0.7 мг / сут Дети 4-8 года 1.0 мг / сут Мужчины 9-13 лет 2.0 мг / сут Мужчины 14-18 лет 3.0 мг / сут Мужчины 19 – >70 лет 4.0 мг/день Самки 9-13 лет 2.0 мг / сут. Женщины 14 – >70 лет* 3.0 мг/день |
Совет по продовольствию и питанию, Медицинский институт (МОМ), Национальные академии 128
Неисполнимая рекомендация. |
| Максимальный уровень загрязнения (MCL) в общественных системах водоснабжения | 4.0 мг на литр | Агентство по охране окружающей среды США (EPA) 129
Исполняемое регулирование. |
| Целевой максимальный уровень загрязнения (MCLG) в общественных системах водоснабжения | 4.0 мг на литр | Агентство по охране окружающей среды США (EPA) 129
Неисполнимое регулирование. |
| Вторичный стандарт максимального уровня загрязнения (SMCL) в общественных системах водоснабжения | 2.0 мг на литр | Агентство по охране окружающей среды США (EPA) 129
Неисполнимое регулирование. |
Сокращенно: мг, миллиграммы; д, день; г, годы; мес., месяцы возраста
Раздел 7.2: Множественные источники воздействия
Понимание уровней воздействия фторида на основе все источники имеет решающее значение, поскольку рекомендуемые уровни потребления фторида в воде и пище должны основываться на этих общих множественных воздействиях. Однако, очевидно, что эти уровни основано на коллективном воздействии, поскольку авторы этого документа не смогли найти ни одного исследования или исследовательской статьи, которая включала бы оценки совокупных уровней воздействия из всех источников, указанных в Таблице 2 в Разделе 3 настоящего аналитического документа. Однако есть несколько обзорных статей, в которых говорится, что контролируемые исследования на популяционном уровне для определения оптимальной дозы (даже если она равна нулю) не проводились и что существует острая необходимость сделать это.130,131
Как указано выше, не существует литературы, объединяющей все выявленные воздействия, однако имеется некоторая литература о влиянии многократного воздействия фторида. В одном исследовании оценивалось воздействие фтора на детей через питьевую воду, напитки, коровье молоко, продукты питания, добавки фтора, проглатывание зубной пасты и попадание в организм почвы. Они обнаружили, что разумные оценки максимального воздействия превышают верхнюю допустимую дозу, и пришли к выводу, что некоторые дети могут подвергаться риску флюороза.132 Другое исследование рассматривало воздействие воды, зубной пасты, добавок фтора и продуктов питания. Они обнаружили значительные индивидуальные различия и показали, что некоторые дети превышали оптимальный диапазон, что позволяет предположить, что концепция «оптимального» количества потребления немыслима.133 Несколько исследований показали, что маленькие дети получают большую часть фторида при проглатывании зубной пасты.134
Хотя Американская стоматологическая ассоциация (ADA) является торговой группой, а не государственным учреждением, она оказывает сильное влияние на решения правительства и стоматологической отрасли в отношении своей позиции по стоматологическим продуктам. ADA рекомендовала учитывать коллективные источники воздействия фторида. В частности, они рекомендовали, чтобы исследования оценивали общее потребление фторида из всех источников по отдельности и в сочетании.135 Кроме того, в статье об использовании «добавок» фтора (т. е. рецептурных лекарств, отпускаемых по рецепту пациентам, обычно детям, которые содержат фторид в качестве активного ингредиента), ADA упомянула, что все источники фторида должны быть оценены и что «воздействие на пациентов Использование нескольких источников воды может затруднить правильное назначение препарата».
Концепция оценки уровней воздействия фтора из нескольких источников была рассмотрена в отчете Национального исследовательского совета (NRC) 2006 года, в котором были признаны трудности с учетом всех источников и индивидуальных отклонений. Тем не менее, авторы NRC попытались рассчитать совокупное воздействие пестицидов на воздух, пищу, зубную пасту и питьевую воду.17 Хотя эти расчеты не учитывали воздействие других стоматологических материалов, фармацевтических препаратов и других потребительских товаров, NRC по-прежнему рекомендовал снизить MCLG для фторида, что еще не было выполнено.
Раздел 7.3: Индивидуальные ответы и восприимчивые подгруппы
Установление одного универсального уровня фторида в качестве рекомендуемого предела также проблематично, поскольку он не учитывает индивидуальные реакции. Хотя возраст, вес и пол иногда рассматриваемые в рекомендациях, текущие правила EPA для воды предписывают один уровень, который применяется ко всем, включая младенцев и детей, которые, как известно, подвержены повышенному риску. Например, у младенцев, которые в основном питаются смесью, уровни воздействия фторида в 2.8–3.4 раза выше, чем у взрослых.17 Кроме того, такой уровень «одной дозы для всех» также не учитывает чувствительность к фтору, генетические факторы, дефицит питательных веществ и другие индивидуальные факторы, которые, как известно, влияют на последствия воздействия фтора.130
NRC неоднократно признавал такую индивидуальную реакцию на фторид в своей публикации 2006 года:17 и дальнейшие исследования подтверждают это.130 Например, pH мочи, диета, образ жизни, наличие лекарств и другие факторы были определены как переменные, влияющие на количество фторида, выделяемого с мочой. Как отмечается в отчете NRC, некоторые подгруппы людей потребляют больше воды, чем в среднем, и поэтому эти подгруппы подвергаются большему риску (т. е. спортсмены, работники с тяжелыми физическими обязанностями, военнослужащие, люди, живущие в жарких/засушливых регионах). климат). Люди с заболеваниями, которые увеличивают потребление воды, также подвергаются большему риску (например, беременные или кормящие женщины, люди с сахарным диабетом). Суммируя все эти подгруппы и учитывая, что почти 40 миллионов (12% населения США) людей страдают диабетом, становится очевидным, что сотни миллионов американцев подвергаются риску из-за нынешнего уровня добавления фтора в питьевую воду.136
Американская стоматологическая ассоциация (ADA), торговая группа, пропагандирующая фторирование воды, признала проблему индивидуальных различий в потреблении фтора. Они рекомендовали провести исследования для выявления биомаркеров (то есть отдельных биологических индикаторов) в качестве альтернативы прямому измерению потребления фторида.135 ADA также рекомендовала провести метаболические исследования фторида для определения влияния окружающей среды, физиологических и патологических условий на фармакокинетику, баланс и эффекты фторида.135
Пожалуй, наиболее примечательно то, что ADA признала младенцев восприимчивой подгруппой. ADA рекомендует следовать рекомендациям Американской академии педиатрии, согласно которым грудное вскармливание следует практиковать исключительно до тех пор, пока ребенку не исполнится шесть месяцев, и продолжать его до 12 месяцев, если нет противопоказаний.135 Было показано, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесью, имеют меньшее потребление фторида, меньшую нагрузку и задержку.137 Однако в США только около 56% детей находятся на грудном вскармливании в возрасте 6 месяцев, а к 36 месяцам эта цифра падает до 12%.138 Таким образом, миллионы младенцев, которых кормят смесью, смешанной с фторированной водой, превышают оптимальные уровни потребления фторида, основанные на их малом весе, небольших размерах и развивающемся организме. Харди Лаймбек, доктор философии, доктор медицинских наук, член комиссии Национального исследовательского совета (NRC) 2006 года по токсичности фтора и бывший президент Канадской ассоциации стоматологических исследований, уточнил: «Новорожденные имеют неразвитый мозг и подвергаются воздействию фторида, предположительно нейротоксина. , необходимо избегать."139
Исследования показывают, что дети испытывают самые большие негативные последствия от воздействия фторида, что делает их потенциально наиболее уязвимой подгруппой. Это связано с тем, что их тела и мозг все еще находятся в стадии развития. Пренатальное воздействие несет еще большие риски. Данные указывают на то, что фторид обнаруживается в плазме и моче матери, плаценте, амниотической жидкости и плоде (Обзор).140 В одном исследовании концентрации фторида в материнской моче измерялись в образцах мочи, полученных во время беременности в двух ранее опубликованных больших когортах пар мать-ребенок. Эти более ранние исследования подверглись критике со стороны сторонников фторирования. Одна из них называется когортой ELEMENT (Воздействие экологических токсикантов в раннем возрасте в Мексике).141 и другой, когорта MIREC (Исследования химических веществ в окружающей среде для матерей и младенцев).100 Оба эти исследования показали, что более высокий уровень фторида в моче матери предсказывал более низкий коэффициент интеллекта (IQ) у их потомства. В объединенном исследовании наблюдались схожие эффекты: дети были оценены на IQ в возрасте 4 лет в одной когорте и в возрасте 12 лет в другой когорте. В целом, воздействие фторида в моче матери предсказывало значительно более низкие баллы IQ.142. В 2024 году это исследование было расширено за счет добавления третьей когорты, в результате чего общее количество пар мать-ребенок достигло >1500. Совместный анализ трех когорт показал значительную связь между содержанием фтора в моче и IQ.143 Контрольная концентрация, которая показала эффект, составила 0.45 миллиграмма/литр, что иллюстрирует необходимость защиты от токсичности фтора у женщин детородного возраста. Все эти исследования были оценены как хорошо проведенные исследования с низким риском предвзятости, которые включали соответствующие факторы, влияющие на результаты отчета NTP 2019 года, оценивающего влияние фторида на нейрокогницию.63 По данным Fluoride Action Network, в 78 из 87 исследований сообщается о снижении IQ у детей, связанном с воздействием фторида.144
Раздел 7.4: Воздействие через воду и пищу
Фторированная вода обычно считается основным источником воздействия фторида на американцев. PHS подсчитала, что среднее потребление фторида с пищей для взрослых, живущих в районах с содержанием фторида в воде 1.0 миллиграмм/литр, составляет от 0.02 до 0.048 миллиграмм/килограмм/день, а для детей — от 0.03 до 0.06 миллиграмм/килограмм/день.36 Кроме того, CDC поделился результатами исследования, согласно которым вода и обработанные напитки могут составлять 75% потребляемого человеком фторида.22,145
Отчет Национального исследовательского совета США (NRC) по фториду за 2006 год пришел к аналогичным выводам. Авторы подсчитали, какая часть общего воздействия фтора приходится на воду по сравнению с пестицидами/воздухом, пищей и зубной пастой, и заявили: «Предполагая, что все источники питьевой воды (из-под крана и без него) содержат одинаковую концентрацию фторида и используя нормы потребления питьевой воды по умолчанию Агентства по охране окружающей среды, вклад питьевой воды составляет 67–92% при 1 миллиграмме на литр, 80–96% при 2 миллиграммах на литр и 89–98% при 4 миллиграммах на литр».17 По оценкам NRC, уровни потребления фторированной воды были выше для людей с более высокими потребностями в воде, таких как спортсмены, люди, которые работают на открытом воздухе, и люди с диабетом.19
Питьевая фторированная водопроводная вода — не единственный источник фтора, получаемого из воды. Фторированная вода также используется для выращивания сельскохозяйственных культур, ухода за скотом, приготовления пищи и купания. Его также используют для создания обработанных пищевых продуктов, круп и напитков. Тревожно высокие уровни фторида были зафиксированы в детских смесях и коммерческих напитках, таких как соки и безалкогольные напитки.19,146 Значительные уровни фтора также были зафиксированы в алкогольных напитках, особенно в вине и пиве.147,148
Домашние животные и домашний скот также подвергаются риску из-за небезопасных уровней воздействия фторида в фторированных зонах. Они не только подвергаются воздействию фторированной воды, но их также часто кормят обработанным мясом, содержащим высокий уровень фтора. Большая часть фторида, который не выводится с мочой, связывается в костях, а обработанное мясо готовят путем механической обвалки, в результате чего в мясе остаются частицы кожи и костей, тем самым повышая уровень фторида.17
Оценки воздействия, представленные в отчете NRC за 2006 год, показывают, что фторид в пищевых продуктах неизменно считается вторым по величине источником после воды.17 Значительное повышение уровня фторида в продуктах питания может происходить при использовании фторсодержащих пестицидов и удобрений, а также во время приготовления пищи.17 Значительные уровни фтора были зафиксированы в винограде и виноградных продуктах.17 Значительные уровни фторида также были зарегистрированы в коровьем молоке из-за того, что скот выращивался на воде, кормах и почве, содержащих фторид.146 а также обработанное мясо (например, куриные котлеты), вероятно, вследствие механической обвалки.17
Раздел 7.5: Воздействие удобрений, пестицидов и других промышленных выбросов
Фосфатные удобрения и некоторые виды пестицидов содержат фторид, и эти источники составляют часть общего потребления фторида. Уровни варьируются в зависимости от конкретного продукта и воздействия на человека, но в отчете NRC за 2006 год исследование уровней воздействия фторида в рационе от двух пестицидов показало, что вклад пестицидов и фторида в воздухе составляет от 4% до 10% для всех подгрупп населения при 1 миллиграмме/литр в водопроводной воде, 3-7% при 2 миллиграммах/литр в водопроводной воде и 1-5% при 4 миллиграммах/литр в водопроводной воде».17
Кроме того, окружающая среда загрязнена выбросами фтора из промышленных источников, и эти выбросы также влияют на воду, почву, воздух, продукты питания и людей в окрестностях. Промышленные выбросы фторида происходят в результате сжигания угля электроэнергетическими предприятиями и другими отраслями промышленности.17 Выбросы также происходят на нефтеперерабатывающих заводах и металлургических заводах.149 заводы по производству алюминия, заводы по производству фосфорных удобрений, химические предприятия, сталелитейные заводы, магниевые заводы, а также производители кирпича и конструкционной глины,17 а также производители меди и никеля, переработчики фосфатной руды, производители стекла и керамики.150 Обеспокоенность по поводу воздействия фторидов в результате такой промышленной деятельности, особенно в сочетании с другими источниками воздействия, демонстрирует необходимость более строгих мер промышленной безопасности для сокращения неэтичных выбросов фторидных соединений в окружающую среду.151
Раздел 7.6: Воздействие стоматологических изделий для домашнего использования
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) «требует» использования особых формулировок на маркировке зубной пасты, включая строгие предупреждения для детей.75 Однако, несмотря на эти этикетки и инструкции по применению, исследования показывают, что зубная паста вносит значительный вклад в ежедневное потребление фтора детьми.146 В феврале 2019 года Центр по контролю и профилактике заболеваний опубликовал отчет со статистикой исследования, показывающей, что более 38% детей в возрасте от 3 до 6 лет, как сообщается, используют половину или полную порцию зубной пасты, что превышает текущие рекомендации по количеству, не превышающему размер горошины (0.25 грамма), и подвергает их риску превышения рекомендуемых уровней ежедневного потребления фторида.152 Можно предположить, что дети и взрослые, превышающие дозу, просто реагируют на рекламу, с которой они неоднократно сталкивались. Воздействие фтора от стоматологических продуктов, используемых в домашних условиях, также влияет на общий уровень воздействия. Эти уровни очень значительны и происходят со скоростью, которая варьируется у каждого человека в зависимости от частоты и количества употребления, а также индивидуальной реакции. Они также различаются не только по типу используемого продукта, но и по конкретной марке используемого продукта. Еще больше усложняет то, что эти продукты содержат разные типы фтора, и средний потребитель не знает, что означают тип и концентрация, указанные на этикетке. Кроме того, в большинстве исследований этих продуктов участвовали дети, и даже Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) объяснили, что исследования, касающиеся воздействия на взрослых фторированной зубной пасты, ополаскивателя для рта и других продуктов, отсутствуют.22
Фторид, добавляемый в зубную пасту, может быть в форме фторида натрия (NaF), монофторфосфата натрия (Na2ФПО3), фторид олова (фторид олова, SnF2) или различные амины.153 Зубная паста, используемая дома, обычно содержит от 850 до 1,500 частей на миллион (ppm) фторида.75 в то время как профилактическая паста, используемая в стоматологическом кабинете во время чистки, обычно содержит от 4,000 до 20,000 XNUMX ppm фторида.22 Известно, что чистка зубов фторированной зубной пастой повышает концентрацию фторида в слюне в 100–1,000 раз, причем эффект длится от одного до двух часов.22,154
Баш и др. 2014 г. изучили маркетинговые стратегии и Рисунок 6
предупреждающие этикетки на детской зубной пасте с тревожными результатами. Из 26 зубных паст, рекламируемых для детей, 50% имели изображения аппетитных продуктов питания (например, клубники, ломтика арбуза и т. д.), а 92.3% указывали, что они ароматизированы (например, ягоды, пузырчатые фрукты и т. д.). В прямом противоречии с рекомендациями использовать количество размером с горошину (показано мелким шрифтом на обратной стороне 85% упаковок), 26.9% реклам показывали зубную щетку с полным завитком зубной пасты.155 Зубные пасты для взрослых также продаются аналогичным образом.
Некоторые исследования даже показали, что проглатывание зубной пасты может привести к более высокому уровню потребления фтора у детей, чем при ежедневном потреблении воды. Одно исследование показало, что употребление зубной пасты детьми составляло 74% от общего потребления фтора в фторированных регионах и 87% в нефторированных регионах.156 В свете значительных уровней воздействия фтора на детей из зубной пасты и других источников ученые поставили под сомнение сохраняющуюся необходимость фторирования в муниципальном водоснабжении США.146
Полоскания рта (и жидкость для полоскания рта) также способствуют повышению общего уровня воздействия фтора. Ополаскиватели для рта могут содержать фторид натрия (NaF), фторид фосфата (APF), фторид олова (SnF2), монофторфосфат натрия (SMFP), фторид амина (AmF) или фторид аммония (NH4F).157 0.05% раствор фторида натрия для полоскания рта содержит 225 ppm фторида.158 Как и зубная паста, случайное проглатывание этого стоматологического продукта может еще больше повысить уровень потребления фтора.
Фторированная зубная нить — еще один продукт, который способствует общему воздействию фтора. Сообщается, что нити с добавлением фтора содержат 0.15 миллиграммов на метр и выделяют фторид в зубную эмаль.159 на уровнях, превышающих уровень полоскания рта.160 Повышенное содержание фтора в слюне было зарегистрировано в течение как минимум 30 минут после использования зубной нити.23 но, как и в случае с другими безрецептурными стоматологическими продуктами, на выделение фтора влияет множество факторов. В одном исследовании было показано, что слюна (скорость и объем потока), внутри- и межиндивидуальные обстоятельства, а также различия между продуктами влияют на выделение фтора из зубной нити, фторированных зубочисток и межзубных щеток.25 Кроме того, зубная нить может содержать фторид в форме перфторированных соединений, а максимальная концентрация перфторированной карбоновой кислоты (PFCA) в зубных нитях и средствах для удаления зубного налета составляет 5.81 нанограмма на грамм жидкости.161
Многие потребители ежедневно используют комбинацию зубной пасты, жидкости для полоскания рта и нити, и, таким образом, эти многочисленные пути воздействия фторида особенно актуальны при рассмотрении общего уровня потребления фторида человеком. В дополнение к этим безрецептурным стоматологическим продуктам, многие материалы, используемые во время посещения стоматологического кабинета, приводят к еще более высокому уровню воздействия фторида на миллионы потребителей.
Раздел 7.7: Воздействие стоматологических изделий, используемых в стоматологическом кабинете
В научной литературе существует большой пробел, пытающийся количественно оценить выбросы фтора в результате процедур и продуктов, применяемых в стоматологическом кабинете, как часть оценки общего потребления фторида. Частично это, вероятно, связано с тем, что исследователи, оценивающие уровни воздействия из источников в стоматологическом кабинете, обнаружили, что установить какую-либо среднюю скорость выброса для этих продуктов невозможно.
Ярким примером этого сценария является использование стоматологических «восстановительных» материалов, которые используются для заполнения полостей. Многие варианты пломбировочных материалов содержат фторид, в том числе ВСЕ стеклоиономерные цементы, ВСЕ модифицированные смолой стеклоиономерные цементы, ВСЕ гиомеры, ВСЕ композиты (компомеры), модифицированные поликислотами, определенные типы композиты и определенные типы стоматологические ртутные амальгамы.27 Фторидсодержащие стеклоиономерные цементы, стеклоиономерные цементы, модифицированные смолой, и композитные цементы (компомер), модифицированные поликислотой, также используются в ортодонтических ленточных цементах.28
Стеклоиономеры и стеклоиономеры, модифицированные смолой, выделяют «первоначальный выброс» фторида, а затем в течение длительного времени выделяют более низкие уровни фторида.27 Длительная эмиссия наблюдается также с гиомерами и компомерами, а также с фторидсодержащими композитами и амальгамами.27 Однако известно, что композитные и амальгамные пломбировочные материалы выделяют гораздо меньшие уровни фторида, чем материалы на основе стеклоиономера.162 Чтобы представить эти выбросы в перспективе, одно исследование показало, что концентрация фторида, выделяемого из стеклоиономерных цементов, составляла примерно 2–3 ppm через 15 минут, 3–5 ppm через 45 минут и 15–21 ppm в течение двадцати четырех часов, при этом всего 2-12 миллиграммов фторида на миллилитр стеклоиономерного цемента, выделившегося в течение первых 100 дней.163 Ситуация усложняется тем, что эти стоматологические материалы предназначены для «перезарядки» своей способности выделять фторид, тем самым увеличивая количество выделяемого фторида. Это увеличение выделения фторида происходит потому, что материалы сконструированы так, чтобы служить резервуаром фторида, который можно пополнять. Таким образом, при использовании другого фторсодержащего продукта, такого как гель, лак или жидкость для полоскания рта, материал может удерживать больше фторида, а затем со временем высвобождать его. Стеклоиономеры и компомеры наиболее известны своими эффектами перезарядки, но на этот механизм влияет ряд переменных, таких как состав и возраст материала.162 в дополнение к частоте пополнения счета и типу агента, используемого для пополнения счета.164,165
Несмотря на множество факторов, влияющих на скорость выделения фторида в стоматологических устройствах, были предприняты попытки установить профили выделения фторида для этих продуктов. Вермеерш и его коллеги исследовали выделение фтора в 16 типах стоматологических продуктов, включая стеклоиономеры и композиты на основе смол. Они обнаружили, что выброс фтора был самым высоким в течение первых 24 часов после установки. Они также обнаружили, что невозможно отличить выделение фторида по типу материала, если не сравнивать продукцию одного и того же производителя.166
Другие материалы, используемые в стоматологическом кабинете, также различаются по концентрации и уровню выделения фторида. В настоящее время на рынке представлены десятки продуктов фторсодержащего лака, который при использовании обычно наносится на зубы во время двух посещений стоматолога в год. Эти продукты имеют разные составы и системы доставки.167 которые различаются в зависимости от бренда.168 По данным Американской стоматологической ассоциации (ADA), фторсодержащие лаки обычно содержат 5% фторида натрия (NaF), что эквивалентно 2.26% или 22,600 XNUMX ppm ионов фтора.169 Гели и пены также можно использовать в кабинете стоматолога, а иногда даже дома. По данным ADA, некоторые из наиболее часто используемых фторидных гелей содержат подкисленный фторид фосфата (APF), который состоит из 1.23% или 12,300 ppm ионов фтора, и 2% фторида натрия (NaF), который состоит из 0.90% или 9,050 ppm фторида. ион.169 Чистка щеткой и зубной нитью перед нанесением геля может привести к повышению уровня фтора, задерживаемого в эмали.170 ADA отметила, что клинических исследований эффективности фторидных пен мало.169
Фторид диамина серебра также используется в стоматологических процедурах, а марка, используемая в США, содержит 5.0–5.9% фторида.86 Это относительно новая процедура, получившая одобрение FDA в 2014 году для лечения чувствительности зубов, но не кариеса, который используется не по назначению.86 Высказывались опасения по поводу риска присутствия фторида диамина серебра, который может навсегда окрасить зубы в черный цвет.86,171
Раздел 7.8: Воздействие фармацевтических препаратов (включая добавки)
По оценкам, до 20-30% фармацевтических соединений содержат фтор. 172. Некоторые причины, которые были выявлены для его добавления в лекарства, включают утверждения о том, что он может повысить селективность препарата, позволить ему растворяться в жирах и снизить скорость метаболизма препарата, тем самым давая ему больше времени для действия.90 Фтор используется в таких препаратах, как общие анестетики, антибиотики, противораковые и противовоспалительные средства, психофармацевтические препараты,31 и другие приложения. Некоторые из самых популярных фторсодержащих препаратов включают Прозак и Липитор,173 а также семейство фторхинолонов (ципрофлоксацин, продается как Ципро), гемифлоксацин (продается как Фактив), левофлоксацин (продается как Леваквин), моксифлоксацин (продается как Авелокс) и офлоксацин.174
Частичный список часто назначаемых лекарств, составленный Сетью действий по фторированию (FAN) включает Advair Diskus; Atorvastatin; Baycol; Celebrex; Dexamethasone; Diflucan; Flonase; Flovent; Haldol; Lipitor; Luvox; Fluconazole; фторхинолоновые антибиотики, такие как Cipro, Levaquin, Penetrex, Tequin, Factive, Raxar, Maxaquin, Avelox, Noroxin, Floxin, Zagam, Omniflox и Trovan; Fluvastatin; Paroxetine; Paxil; Prozac; Redux; Zetia.
Высвобождение элементарного фтора, называемое дефторированием, из любого типа фторсодержащих препаратов может происходить и действительно происходит и может привести к остеофлюорозу и тяжелой почечной недостаточности (обзор).31 Эти, среди множества других рисков для здоровья, привели исследователей к выводу, что невозможно ответственно предсказать, что произойдет в организме человека после приема фторированных соединений. В своем обзоре, описывающем механизмы дефторирования и широкое использование фторированных препаратов среди уязвимых групп населения, включая новорожденных, младенцев, детей и больных пациентов, Струнечка и др., 2004, задаются вопросом, используются ли эти группы в качестве субъектов клинических исследований.31
Некоторые лекарства вызывают чрезвычайно высокий уровень воздействия фтора. Например, известно, что фторированная анестезия повышает уровень фторида в плазме. В частности, анестезия севофлураном может привести к увеличению общего ежедневного потребления фторида с пищей в 20 раз по сравнению с потреблением фтора из пищи и воды вместе взятых.175
В отношении общего уровня воздействия фторида также необходимо учитывать еще один рецептурный препарат: это таблетки, капли, пастилки и полоскания фтора, которые часто называют добавками фтора или витаминами и прописывают стоматологи. Эти продукты содержат 0.25, 0.5 или 1.0 миллиграмма фторида.22 и они не одобрены FDA как безопасные и эффективные для профилактики кариеса.176
Потенциальные опасности этих фторидных «добавок» были рассмотрены. Отчет NRC за 2006 год показал, что у всех детей в возрасте до 12 лет, которые принимают добавки фтора, даже при низком потреблении фтора в воде, уровень фтора достигнет или превысит 0.05-0.07 мг/кг/день.19 Данных о побочных эффектах, связанных с добавлением фтора у детей в возрасте до 6 лет, не существует. Таким образом, соотношение польза/риск добавок фтора для маленьких детей неизвестно».177 Более того, анализ содержания фтора в зубной пасте и фторсодержащих добавках выявил чрезвычайно высокие уровни фтора и пришел к выводу, что необходим более строгий контроль содержания фторида в потребительских товарах для гигиены полости рта.153
Раздел 7.9: Воздействие перфторированных соединений
В 2012 году потребление с пищей было впервые идентифицировано как основной источник воздействия ПФУ.20 и дополнительные научные исследования подтвердили это утверждение. В одном исследовании, оценивающем воздействие фторида на потребителей через воздействие ПФУ, исследователи обнаружили, что загрязненная пища (включая питьевую воду) является наиболее распространенным путем воздействия перфтороктанового сульфоната (ПФОС) и перфтороктановой кислоты (ПФОК).21 Они пришли к выводу, что потребители в Северной Америке и Европе, вероятно, будут испытывать повсеместные и долгосрочные дозы ПФОС и ПФОК в диапазоне от 3 до 220 нанограммов на килограмм массы тела в день (нг/кг (массы тела)/день) и от 1 до 130 нанограммов на килограмм массы тела в день. XNUMX нг/кг массы тела/день соответственно.21 Они также пришли к выводу, что дети получают повышенные дозы из-за меньшего веса тела.
Posner, 2012 исследовал некоторые другие распространенные источники ПФУ. Результаты показали, что коммерческие жидкости для ухода за коврами, жидкости и пены для ухода за бытовыми коврами и тканями, а также обработанные воски для полов и герметики для камня/дерева имеют более высокие концентрации ПФУ по сравнению с другими продуктами, содержащими ПФУ.161 Авторы также уточнили, что точные составы ПФУ в потребительских товарах часто остаются конфиденциальными и что знания об этих составах «очень ограничены».161
Кроме того, в 2016 году Агентство по охране окружающей среды заявило о ПФСК: «Исследования показывают, что воздействие ПФОК и ПФОС в определенных уровнях может привести к неблагоприятным последствиям для здоровья, включая последствия для развития плода во время беременности или детей, находящихся на грудном вскармливании (например, низкий вес при рождении, ускоренное половое созревание, изменения скелета), рак (например, яичек, почек), эффекты печени (например, повреждение тканей), иммунные эффекты (например, выработка антител и иммунитет) и другие эффекты (например, изменения уровня холестерина).178
Раздел 7.10: Взаимодействие фторида с другими химическими веществами
Хотя воздействие фторида само по себе может представлять угрозу для здоровья, при его взаимодействии с другими химическими веществами оно может нанести еще больший ущерб. Хотя большинство этих взаимодействий не проверялось, нам известно о нескольких опасных комбинациях.179
Воздействие алюмофторида происходит при проглатывании источника фторида в сочетании с источником алюминия. Это двойное и синергическое воздействие может происходить при использовании потребителем воды, чая, остатков пищи, детских смесей, алюминийсодержащих антацидов или лекарств, дезодорантов, косметики и стеклянной посуды.17 Эти комплексы действуют в организме человека как аналоги фосфатов, вмешиваясь в клеточный метаболизм.180
Ингредиенты стоматологических продуктов также взаимодействуют с фторидом. Например, обработка фтором резко увеличивает гальваническую коррозию ртутных амальгамных пломб и других стоматологических сплавов.181 Некоторые ортодонтические дуги и брекеты также демонстрируют повышенный уровень коррозии при воздействии жидкости для полоскания рта, содержащей фтор.182 Важно отметить, что гальваническая коррозия стоматологических материалов связана с другими неблагоприятными последствиями для здоровья, такими как потенциально злокачественные поражения полости рта и местная или системная гиперчувствительность, которая может привести к нейродегенеративным и аутоиммунным заболеваниям (обзор).183
Кроме того, фторид в форме кремнефторида (SiF), который добавляется во многие источники воды для фторирования воды, притягивает марганец и свинец, которые могут присутствовать в некоторых типах водопроводных труб. Вероятно, из-за своего сродства к свинцу фторид связан с более высоким уровнем свинца в крови у детей, особенно в группах меньшинств.184,185 Воздействие свинца вызывает значительное снижение IQ у детей и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний.186
Многие проблемы со здоровьем, связанные с фторидом, возникают из-за вытеснения незаменимого йода. Согласно обзору Iamandii et al, 2024, некоторые исследования показали, что при низком или высоком уровне йода фторид оказывает более сильное негативное воздействие (обзор). Например, в одном исследовании изучалось влияние хронического воздействия низкого уровня фторида на функцию щитовидной железы с учетом статуса йода. Цель состояла в том, чтобы определить, влияет ли йодный статус в моче на влияние воздействия фтора на уровни тиреотропного гормона (ТТГ). Увеличение содержания фтора в моче было в значительной степени связано со снижением уровня ТТГ у лиц с дефицитом йода, что подвергало этих людей повышенному риску недостаточной активности щитовидной железы.187
Сокращение случаев кариеса, произошедшее в странах с фторированием и без него, делает совершенно очевидным, что фторирование воды не является необходимым для уменьшения кариеса. Тот факт, что вода 73% американцев фторирована46 когда наблюдается недостаточная эффективность и отсутствие доказательств его использования, это демонстрирует отсутствие этики, что может быть вызвано связями правительства с промышленностью.
В связи с отсутствием эффективности и отсутствием доказательств, этика стоматологической практики призвана играть. Краеугольный камень политики общественного здравоохранения, известный как принцип предосторожности, должен быть рассмотрен. Основная предпосылка этой политики построена на многовековой врачебной клятве «прежде всего, не навреди». Современное применение принципа предосторожности поддерживается международным соглашением: в январе 1998 года на международной конференции с участием ученых, юристов, политиков и экологов из США, Канады и Европы было подписано формализованное заявление, которое стало известно как Конференция Wingspread по принципу предосторожности. Участники пришли к выводу, что, исходя из масштабов и серьезности ущерба, наносимого человеку и окружающей среде деятельностью человека, необходимы новые принципы для осуществления человеческой деятельности. Поэтому они внедрили Принцип предосторожности: «Когда деятельность создает угрозу причинения вреда здоровью человека или окружающей среде, следует принимать меры предосторожности, даже если некоторые причинно-следственные связи не полностью установлены с научной точки зрения» и «В этом контексте бремя доказывания должно нести сторонник деятельности, а не общественность».189
Неудивительно, что необходимость надлежащего применения принципа предосторожности была связана с использованием фторида. Авторы статьи «Что означает принцип предосторожности для доказательной стоматологии?» предложили учитывать совокупное воздействие всех источников фтора и изменчивость населения, а также заявили, что потребители могут достичь «оптимального» уровня фторирования, даже не употребляя фторированную воду.190 Кроме того, в обзоре, опубликованном в 2014 году, рассматривалось обязательство применять принцип предосторожности при использовании фторида, и они продвинули эту концепцию на шаг дальше, предположив, что наше нынешнее понимание кариеса зубов «уменьшает любую важную будущую роль фторида в профилактике кариеса». ».191
Раздел 8.1: Недостаточная эффективность
Фтор добавляют в зубные пасты и другие стоматологические продукты, поскольку он якобы уменьшает кариес. Он делает это путем ингибирования бактериального дыхания Streptococcus mutans, бактерии, которая превращает сахар и крахмал в липкую кислоту, растворяющую эмаль.192 В частности, при взаимодействии фторида с минеральным компонентом зубов образуется фторгидроксиапатит, и результатом этого действия считается усиление реминерализации и снижение деминерализации зубов. Однако некоторые исследования показали, что это актуально нанесение (т.е. нанесение его непосредственно на зубы зубной щеткой), а не системные (т.е. питье или проглатывание фторида с водой или другими способами), что обеспечивает такой результат.17,193
Сокращение кариеса произошло во многих индустриальных странах независимо от политики фторирования воды (см. Рисунок 7), и оно продолжилось в странах, которые прекратили системное фторирование воды. В этом случае было бы разумно применить принцип предосторожности.190 Предполагается, что улучшение гигиены полости рта, доступ к профилактическим услугам и повышение осведомленности о пагубном воздействии сахара являются причиной снижения кариеса, однако причины снижения кариеса систематически не изучались.
Рисунок 7: Тенденции развития кариеса в странах с фторированным и не фторированием, 1970-2010 гг.
Сокращенно: DMFT, разрушенные, отсутствующие и запломбированные зубы
Использование фторида для профилактики кариеса также подвергалось сомнению в других исследованиях. В обзоре 2014 года утверждается, что скромные преимущества преднамеренного приема фторида для профилактики кариеса «…уравновешиваются его установленными и потенциальными разнообразными неблагоприятными воздействиями на здоровье человека».151 Кроме того, множество исследований, упомянутых в отчете Национального исследовательского совета по фториду за 2006 год, показали, что системные Воздействие фтора оказывает минимальное (если вообще имеет) влияние на зубы.19 Кроме того, новые исследования, проведенные с использованием строгих методов, показывают, что фторирование воды не уменьшает развитие кариеса.5,6 Таким образом, поскольку фторирование воды вызывает флюороз зубов (первый видимый признак отравления фторидами), применение принципа предосторожности для принятия решений по защите здоровья при столкновении со сложными рисками представляется целесообразным.190
При принятии любого решения об использовании фторида для предотвращения кариеса важно учитывать несколько других соображений: во-первых, фтор не важен для роста и развития человека; 19 возникает вопрос: зачем нам помещать его в человеческое тело? Во-вторых, фторид признан одним из 12 промышленных химикатов, которые, как известно, вызывают нейротоксичность для развития человека;13 и, наконец, в своем резюме обновленных клинических рекомендаций и вспомогательном систематическом обзоре Американская стоматологическая ассоциация (ADA) призвала к проведению дополнительных исследований в отношении механизма действия и эффектов фторида:
«Необходимы исследования различных местных фторидов для определения механизма их действия и эффектов профилактики кариеса при использовании на текущем уровне фонового воздействия фторида (то есть фторированная вода и фторированная зубная паста) в США. Также необходимы исследования стратегий использования фторида для остановки или обращения вспять прогрессирования кариеса, а также специфического воздействия местного фторида на прорезывающиеся зубы».167
Исследование, запрошенное ADA, уже проведено и показывает, что местное применение оказывает меньший эффект, чем было показано ранее. В проспективном рандомизированном продольном клиническом исследовании 2023 года сравнивалась эффективность двух местных применений фторида или плацебо-контроля в предотвращении развития кариеса молочных зубов у детей дошкольного возраста. По истечении 18 месяцев и с учетом мешающих переменных не наблюдалось никаких различий в развитии кариеса между тремя группами.194
Раздел 8.2: Недостаток доказательств
Ссылки на непредсказуемость уровней воздействия фторида на организм человека были сделаны в этом документе с изложением позиции. Однако важно еще раз подчеркнуть отсутствие доказательств, связанных с использованием фторидов, и поэтому в Таблице 5 представлен сокращенный список строгих предупреждений правительственных, научных и других соответствующих органов об опасностях и неопределенностях, связанных с использованием фторированных продуктов.
Таблица 5: Избранные цитаты о предупреждениях о фторах с разбивкой по продуктам / процессам и источникам
| Товар/
Процесс |
Цитаты | Источник информации |
| Фторид для стоматологии, включая фторирование воды | «Распространенность кариеса зубов в популяции не обратно пропорциональна концентрации фторида в эмали, и более высокая концентрация фторида в эмали не обязательно более эффективна для предотвращения кариеса зубов».
«Доступно несколько исследований, оценивающих эффективность зубной пасты, геля, ополаскивателя и лака с фтором среди взрослого населения». |
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Кон В.Г., Маас В.Р., Мальвиц Д.М., Прессон С.М., Шаддик К.К. Рекомендации по использованию фторида для предотвращения и борьбы с кариесом в США. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности: рекомендации и отчеты. 2001 августа 17 г.: i-42. |
| Фторид в питьевой воде | «В целом комитет согласился с тем, что существуют научные доказательства того, что при определенных условиях фторид может ослабить кости и увеличить риск переломов». | Национальный исследовательский совет. Фтор в питьевой воде: научный обзор стандартов Агентства по охране окружающей среды. Издательство национальных академий: Вашингтон,
DC 2006. |
| Фторид в питьевой воде | «Рекомендуемый максимальный целевой уровень загрязнения (MCLG) для фторида в питьевой воде должен быть равен нулю». | Картон Р.Дж. Обзор отчета Национального исследовательского совета США за 2006 год: Фтор в питьевой воде. Фторид. 2006 Jul 1;39(3):163-72. |
| Фторирование воды | «Воздействие фтора имеет сложную взаимосвязь с кариесом зубов и может увеличить риск кариеса у детей, страдающих от недоедания, из-за истощения запасов кальция и гипоплазии эмали…» | Пекхэм С., Авофесо Н. Фторирование воды: критический обзор физиологических эффектов приема фтора внутрь как меры общественного здравоохранения. Научный мировой журнал. 2014 г., 26 февраля; 2014. |
| Фтор в стоматологических продуктах, продуктах питания и питьевой воде | «Поскольку использование фторированных стоматологических продуктов и потребление продуктов питания и напитков, приготовленных с использованием фторированной воды, увеличилось после того, как HHS рекомендовал оптимальные уровни фторирования, многие люди теперь могут подвергаться воздействию большего количества фторида, чем предполагалось». | Тиманн М. Фтор в питьевой воде: обзор вопросов фторирования и регулирования. БиблиоГов. 2013 апреля 5 г. Отчет исследовательской службы Конгресса для Конгресса. |
| Товар/
Процесс |
Цитаты | Источник информации |
| Потребление фторидов у детей | «Оптимальное потребление фторида было широко принято на протяжении десятилетий и составляло от 0.05 до 0.07 мг фторида на килограмм веса тела, но оно основано на ограниченных научных данных».
«Эти данные свидетельствуют о том, что достижение статуса отсутствия кариеса может иметь относительно мало общего с приемом фторида, в то время как флюороз явно больше зависит от приема фтора». |
Уоррен Дж.Дж., Леви С.М., Броффитт Б., Кавано Дж.Э., Канеллис М.Дж., Вебер-Гаспарони К. Соображения по оптимальному потреблению фтора с учетом результатов флюороза зубов и кариеса – продольное исследование. Журнал стоматологии общественного здравоохранения. 2009 Mar
1;69(2):111-5. |
| Зубные реставрационные материалы, выделяющие фтор (например, зубные пломбы) | «Однако проспективными клиническими исследованиями не доказано, можно ли значительно снизить частоту вторичного кариеса за счет выделения фтора из реставрационных материалов». | Виганд А., Бучалла В., Аттин
Т. Обзор фторид-высвобождающих реставрационных материалов – характеристики выделения и поглощения фторида, антибактериальная активность и влияние на образование кариеса. Стоматологические материалы. 2007 Mar 31;23(3):343-62. |
| Стоматологический материал: фторид диамина серебра | «Поскольку фторид диамина серебра является новым для американской стоматологии и стоматологического образования, необходимы стандартизированные рекомендации, протокол и согласие».
«Неясно, что произойдет, если лечение будет прекращено через 2-3 года и необходимы исследования». |
Хорст Дж.А., Элленикиотис Х., Милгром П.М., Комитет UCSF по борьбе с серебряным кариесом. Протокол UCSF по остановке кариеса с использованием диаминфторида серебра: обоснование, показания и согласие. Журнал Калифорнийской стоматологической ассоциации. 2016 Янв; 44 (1): 16. |
| Фторид для местного применения в стоматологии | «Комиссия имела низкий уровень уверенности в пользе 0.5-процентной фторидной пасты или геля для постоянных зубов детей и кариеса корней, поскольку было мало данных о домашнем использовании этих продуктов».
«Необходимы исследования относительно эффективности и рисков конкретных продуктов в следующих областях: фторидные гели, зубные пасты или капли для самостоятельного применения, отпускаемые по рецепту, для домашнего использования; 2-процентный профессионально наносимый гель фторида натрия; альтернативные системы доставки, такие как пена; оптимальная частота нанесения фторлаков и гелей; одноминутные аппликации геля APF; и комбинации продуктов (для домашнего и профессионального применения)». |
Вейант Р.Дж., Трейси С.Л., Ансельмо Т.Т., Бельтран-Агилар Э.Д., Донли К.Дж., Фрезе В.А., Худжоэль П.П., Яфолла Т., Кон В., Кумар Дж., Леви С.М. Местный фторид для профилактики кариеса: краткое изложение обновленных клинических рекомендаций и вспомогательный систематический обзор. Журнал Американской стоматологической ассоциации. 2013;144(11):1279-
1291. Воспользуйтесь функционалом |
| Фторидные «добавки» (таблетки) | «Очевидные разногласия между результатами показывают, что эффективность таблеток с фтором ограничена». | Томасин Л, Пузинанти Л, Церман
Н. Роль таблеток фтора в профилактике кариеса зубов. Обзор литературы. Аннали ди Стоматология. 2015 Янв; 6 (1): 1. |
| Фармацевтика, фтор в медицине | «Никто не может ответственно предсказать, что происходит в организме человека после введения фторированных соединений». | Струнецка А, Паточка Дж, Коннетт
П. Фтор в медицине. Журнал прикладной биомедицины. 2004; 2: 141-50. |
| Товар/
Процесс |
Цитаты | Источник информации |
| Питьевая вода с поли- и перфторалкильными веществами (ПФАС) | «Загрязнение питьевой воды поли- и перфторалкильными веществами (ПФАС) создает риски для здоровья потребителей, иммунитета, метаболизма и эндокринной системы».
«… Поэтому информация о воздействии ПФАС в питьевой воде отсутствует почти для одной трети населения США». |
Ху XC, Эндрюс ДК, Линдстрем А.Б., Брутон Т.А., Шайдер Л.А., Гранжан П., Ломанн Р., Кариньян К.С., Блюм А., Балан С.А., Хиггинс К.П. Обнаружение поли- и перфторалкильных веществ (ПФАВ) в питьевой воде в США, связанной с промышленными объектами, зонами военной пожарной подготовки и очистными сооружениями. Письма об экологических науках и технологиях.
2016 Oct 11. |
| Профессиональное воздействие фторидов и токсичных фторидов | «Обзор неопубликованной информации о последствиях хронического вдыхания фтора и фтора показывает, что нынешние профессиональные стандарты не обеспечивают достаточную защиту». | Малленикс П.Дж. Отравление фтором: головоломка со скрытыми деталями.
Международный журнал гигиены труда и окружающей среды. 2005 Oct 1;11(4):404-14. |
| Обзор стандартов безопасности при воздействии фтора и фторидов | «Если бы мы рассматривали только сродство фторида к кальцию, мы бы поняли далеко идущую способность фторида вызывать повреждение клеток, органов, желез и тканей». | Приступа Ю. Фтор — современный обзор литературы. Обзор стандартов безопасности по воздействию фтора и фторидов, проведенный NRC и ATSDR.
Токсикологические механизмы и методы. 2011 Feb 1;21(2):103- 70. Воспользуйтесь функционалом |
Раздел 8.3: Недостаток этики
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC)195Для фторирования общественной воды обычно используются три типа фторидов:
- Кремнефтористоводородная кислота (SiF): раствор на водной основе, также известный как гидрофторосиликат, кремнефторид, FSA или HFS. 95% общественных систем водоснабжения в США используют этот продукт для фторирования воды.
- Фторсиликат натрия: сухая добавка, растворяемая в растворе перед добавлением в воду.
- Фторид натрия: сухая добавка, растворяемая в растворе перед добавлением в воду, обычно используемая в небольших системах водоснабжения.
Спорным вопросом, касающимся фторирования воды, является способ получения фторида; продукты фторирования являются побочным продуктом промышленности. Например, кремнефтористоводородная кислота, кремнефтористоводородная кислота, кремнефторид натрия и фторид натрия поставляются производителями фосфорных удобрений.196 Защитники безопасности воздействия фтора задаются вопросом, являются ли такие промышленные связи этичными и лежит ли промышленная связь с этими химическими веществами в основе сокрытия последствий для здоровья, вызванных воздействием фторида.
Этические проблемы возникают с таким движимым прибылью участием промышленности, поскольку у них есть финансирование для проведения «лучших» исследований, основанных на фактических данных. Предвзятые исследования, проводимые сторонами, имеющими интересы, такими как индустрия удобрений, часто являются единственными существующими исследованиями. И поскольку они существуют, беспристрастную науку затем трудно финансировать, производить, публиковать и рекламировать. Это связано с тем, что финансирование крупномасштабного исследования обходится федеральному правительству дорого, и необходимо принимать решения о том, как потратить деньги налогоплательщиков. Промышленность также может позволить себе тратить время на изучение различных способов представления результатов, например, опуская определенные статистические данные для получения более благоприятного результата, и они могут также позволить себе публиковать любой аспект исследования, который поддерживает их деятельность. Важно то, что у них есть ресурсы для лоббирования своего дела на федеральном уровне. И, наконец, корпоративные структуры могут и будут преследовать независимых ученых, если результаты их исследований и выводы противоречат их заявлениям.191
Этические проблемы также возникают в отношении присутствия и воздействия на здоровье перфторированных соединений (ПФУ) в пищевых продуктах. Обзор доступной научной информации по странам показал, что в США очень мало научных данных, особенно по сравнению с другими странами.197 Была обнаружена только одна статья, исходящая из США; это исследование показало, что, несмотря на запреты на использование ПФУ, они обнаруживаются в продуктах питания в разном количестве.198
Также известно, что конфликты интересов проникают в правительственные учреждения, занимающиеся регулированием токсичных химических веществ. А Newsweek статью под названием «Поддерживает ли Агентство по охране окружающей среды промышленность при оценке химической опасности?» описал опыт эколога Мишель Бун, эксперта Агентства по охране окружающей среды США, по использованию конкретного удобрения и его воздействию на окружающую среду. Бун была шокирована тем, что Агентство по охране окружающей среды явно отвернулось и проигнорировало научные данные, которые она и другие участники дискуссии исследовали, и вместо этого сосредоточилось только на одной статье, спонсируемой отраслью. Единогласное мнение участников дискуссии о том, что эти продукты наносят ущерб дикой природе, ничего не значило для Агентства по охране окружающей среды.199
Очевидно, что у стоматологической промышленности есть конфликт интересов в отношении использования фторида. Стоматологические процедуры с использованием фтора приносят прибыль стоматологическим кабинетам, и были высказаны этические претензии по поводу навязывания пациентам процедур с фтором.
Что касается фторирования воды, были высказаны опасения, что фторид добавляется якобы для предотвращения кариеса, в то время как другие химические вещества, добавляемые в воду, служат целям обеззараживания и уничтожения болезнетворных микроорганизмов. В своем критическом обзоре физиологических эффектов приема фтора в качестве вмешательства в общественное здравоохранение Пекхэм и Авофесо (2014) написали: «Кроме того, фторирование воды в общинах ставит политиков перед важными вопросами о приеме лекарств без согласия, устранении индивидуального выбора и о том, может ли общественность водоснабжение является подходящим механизмом доставки».191 Почти вся Западная Европа (98%) не фторирует воду в коммунальных системах водоснабжения, и правительства этого региона мира назвали проблему согласия потребителей одной из причин, по которой этого не делают.200
Таким образом, в США единственный выбор, который есть у потребителей, когда в их муниципальную воду добавляют фторид, — это покупать бутилированную воду или дорогие фильтры. Агентство по охране окружающей среды признало, что системы фильтрации воды на основе угля не удаляют фторид, а системы дистилляции и обратного осмоса, которые могут удалять фторид, являются дорогостоящими и поэтому недоступными для среднего потребителя.129
Основная проблема в США заключается в том, что потребители не знают, что фторид входит в состав сотен продуктов, которые они обычно используют; указание того, добавляется ли фторид в воду или пищу, не является требованием FDA США. В то время как зубная паста и другие безрецептурные стоматологические продукты включают раскрытие содержания фторида и предупреждающие этикетки, обычно набранные мелким трудночитаемым шрифтом, среднестатистический человек не имеет представления о том, что означают эти ингредиенты или содержимое. Материалы, используемые в стоматологическом кабинете, обеспечивают еще меньшую осведомленность потребителей, поскольку информированное согласие, как правило, не практикуется, а наличие и риски фторида в стоматологических материалах во многих случаях никогда не упоминаются пациенту. Предоставление информации о содержании фторида не является обязательным и происходит только в нескольких штатах. Например, FDA США одобрило использование фторида диамина серебра в качестве профилактического средства от кариеса, не предоставив стандартизированного руководства, протокола или согласия испытуемых.201
Авторы документа с изложением позиции по фторидам
Доктор Джек Колл, DMD, FAGD, MIAOMT, является членом Академии общей стоматологии и бывшим президентом отделения в Кентукки. Он является аккредитованным мастером Международной академии оральной медицины и токсикологии (IAOMT) и с 1996 года является председателем ее совета директоров. Он также входит в Совет консультантов Медицинского института биорегуляции (BRMI). Он является членом Института функциональной медицины и Американской академии системного здоровья полости рта.
Доктор Гриффин Коул, MIAOMT, получил степень магистра в Международной академии оральной медицины и токсикологии в 2013 году и подготовил брошюру Академии по фторированию и официальный научный обзор по использованию озона в лечении корневых каналов. В прошлом он был президентом IAOMT и входит в состав совета директоров, комитета наставников, комитета по фторидам, комитета конференции и является директором курса по основам.
Доктор Дэвид Кеннеди практиковал стоматологию более 30 лет и ушел из клинической практики в 2000 году. Он является бывшим президентом IAOMT и читал лекции стоматологам и другим специалистам в области здравоохранения во всем мире по вопросам профилактики здоровья зубов, токсичности ртути, и фторид. Доктор Кеннеди известен во всем мире как сторонник безопасной питьевой воды, биологической стоматологии и является признанным лидером в области профилактической стоматологии. Доктор Кеннеди — опытный автор и режиссер отмеченного наградами документального фильма Fluoridegate.
Тери Франклин, доктор философии, ученый-исследователь, заслуженный преподаватель Пенсильванского университета в Филадельфии, штат Пенсильвания, и соавтор вместе с Джеймсом Харди, доктором медицинских наук, книги «Без ртути». Доктор Франклин является членом IAOMT и Научного комитета IAOMT с 2019 года и получил Премию президента IAOMT в 2021 году.
