Как стоматологи с биологическим складом ума, мы стремимся достичь всех целей современной стоматологии, при этом как можно более осторожно подходя к биологической среде наших пациентов. Поэтому, работая над максимальной прочностью, долговечностью, комфортом и эстетикой, мы стремимся минимизировать токсичность, иммунную реактивность и гальваническое напряжение.
Реставрационные материалы, которые мы используем сегодня, были разработаны для «большинства людей». Большинство людей могут мириться с небольшим количеством токсичности, иммунной реактивностью и гальваническим напряжением. Однако есть аутсайдеры, и, возможно, их число растет, которые не могут противостоять этим стрессам так же, как и другим. Сообщается, что распространенность множественной химической чувствительности (MCS) составляет от 12 до 33% в общей популяции, при этом от 2 до 6% были действительно диагностированы как таковые.
Существует хорошо задокументированная физиологическая основа для MCS. Генетические вариации оставляют некоторых людей с низкофункционирующими ферментами в критических путях детоксикации, таких как метилирование, конъюгация фазы 2, восстановление окисленного глутатиона, мембранный транспорт и другие. В результате они не могут эффективно выделять химические вещества, которым они подвергаются, и, по сути, отравлены. Некоторые исследователи предполагают, что у болезни есть и психологические компоненты. Несомненно, опыт MCS приводит к страху облучения в сердце этих пациентов, в том числе страху перед стоматологическими материалами.
Более того, существует значительное число людей с явно выраженной аллергией или иной иммунологической реакцией на химические вещества в окружающей их среде. Это явление варьируется от истинной аллергии до чего-то похожего на неаллергическую пищевую чувствительность. Это приводит к ряду идиосинкразических, сугубо индивидуальных иммунных реакций у восприимчивых людей.
Эти люди, как правило, знают, кто они, и они безмерно благодарны, когда их стоматолог признает наличие проблемы при назначении стоматологических материалов. В конце концов, люди могут контролировать пищевую непереносимость, чередуя свой рацион, но они не могут чередовать постоянно установленные искусственные зубные пломбы. Практикуя индивидуальное тестирование на биосовместимость и делая другие разумные выборы, мы можем (почти) всегда найти комбинацию профессионально признанных реставрационных материалов, которые будут выполнять свою работу. Мы можем вылечить зубы и в то же время помочь нашим пациентам избежать интоксикации, иммунореактивности и гальванического стресса, а также, что немаловажно, обеспечить им душевное спокойствие.
В то же время «большинству людей» оказывается помощь на том же уровне, даже если они не чувствительны к химическим веществам или не знают о них.
Плохие актеры
Некоторые распространенные стоматологические материалы полностью выходят за рамки допустимого и никогда не должны использоваться. Ртутная амальгама – сказал нафф, но не забывайте о важности осторожных барьерных методов при их удалении, чтобы защитить пациента, врача и персонал от воздействия ртути во время процедуры.
Аллергия на никель настолько распространена среди населения, что его использование в стоматологии возмутительно. К сожалению, из-за разницы в иммунном ответе между кожей и слизистой оболочкой тот же никелевый сплав, который может вызвать раздражение кожи при использовании в серьге, не вызовет сыпи во рту. Так что трудно указать на очевидную проблему с материалом. Но он повышает общий уровень иммунной реактивности организма и не должен использоваться.
Это ставит под сомнение безопасность коронок из нержавеющей стали, особенно из разновидности NiCro. Кроме того, никель и сплавы других неблагородных металлов, как правило, вносят непропорциональный вклад в гальваническое электричество во рту.
Иммунная реактивность
Стоматологические материалы, имплантированные в зубы, подвержены системному воздействию, что предполагает возможность иммунного ответа. Две клинические лаборатории проводят «тестирование совместимости сыворотки» для стоматологических материалов, которое включает тестирование сыворотки крови на наличие ранее существовавших антител к более чем 140 металлам и химическим веществам, которые можно найти в стоматологических материалах. Каждое химическое вещество классифицируется в зависимости от того, создает ли оно комки в сыворотке или нет. Если он слипается, значит, против него есть антитела. Если нет комка, то и антитела не реагируют.
Затем компьютерная программа собирает эти компоненты в тысячи продуктов известных брендов. Если в продукте есть реактивное химическое вещество, оно помечается как неприемлемое. Обе лаборатории предоставляют буклет результатов по названию продукта и по категории.
Две лаборатории:
Элиза / Акт Биотехнологии, www.elisaact.com, 800-553-5472 (временно недоступен до июля 2023 г.).
Лаборатории Биокомп, www.biocomplabs.com, 800-331-2303
Обе лаборатории имеют очень информативные веб-сайты и готовы обсудить свои методы и предпочтения.
Процедуры совместимости сыворотки
Решив, какую лабораторию вы хотите использовать, получите наборы для тестирования или отправьте их непосредственно конкретному пациенту. Предоставьте пациенту рецепт на забор крови, если только вы не сделаете это самостоятельно. Пациент берет набор в ближайшую лабораторию крови, такую как Quest Diagnostics, Labcor, или в местную больницу. Пациент заполняет прилагаемые документы и включает чек. Лаборатория крови берет одну пробирку крови, готовит замороженную сыворотку и оставляет образец на ночь в лаборатории совместимости. Лучше всего взять образец в начале недели, чтобы Biocomp или Clifford могли получить его до выходных. Обе лаборатории быстро возвращают вам результаты.
Clifford Consulting Lab также будет вести список ваших любимых материалов, и результаты для них будут отображаться на первой странице отчета.
Кто должен пройти тестирование? Некоторые из наших участников тестируют всех новых пациентов, в то время как другие тестируют только тех, у кого есть документально подтвержденные проблемы MCS. Это клиническое суждение.
Несколько линз
Чем больнее или чувствительнее пациент, тем больше ему нужно уверенности в безопасности наших материалов. Откровенно говоря, различия между большинством современных композитов минимальны, и, вероятно, не имеет значения, какой из них вы используете для здоровых пациентов. Для истинного пациента с MCS, или подозреваемого, или нервного, есть больше линз, которые могут помочь в решении вопроса совместимости.
Если у вас есть список приемлемых материалов из теста Biocomp или ELISA, который подходит для вашего клинического выбора, вы можете дать пациенту физический образец предлагаемой пломбы или коронки и т. д., чтобы взять его домой и попробовать самостоятельно, в полностью обратимая мода. Напомните им, что этот материал прошел анализ крови, и попросите подержать его за щекой несколько минут или несколько часов и посмотреть, не начнется ли знакомая реакция. Приклеивание образца к коже может быть показательным тестом, но его должен сопровождать пустой контроль.
Некоторые люди придерживаются более «целостных» методов, таких как мышечное или электрокожное тестирование. Пациент также может передать ваш физический образец другому практикующему врачу для такого подтверждения. (Полезно, если вы знаете другого практикующего врача, потому что время от времени общение с кем-то, кто не разбирается в стоматологии, может привести к большей путанице, а не к большей ясности.)
В какой бы степени не была психологическая составляющая химической чувствительности, выполнение всех этих движений для тестирования на совместимость будет иметь большое значение для успокоения этого чувствительного пациента и рекрутирования его или ее системы убеждений.
В конце концов, вы, как лицензированный стоматолог, должны определить свой собственный уровень комфорта и соответствующим образом скорректировать свои методы.
Проблемы с металлами
Металлы гораздо более аллергенны, чем мы обычно думаем. Кто-нибудь помнит, как в стоматологической школе говорили, что нужно спрашивать пациентов, особенно женщин, не вырывается ли у них кожа от украшений? Очень немногие пациенты когда-либо сообщают об этом стоматологу.
Сейчас как никогда возможно качественное лечение зубов вообще без использования каких-либо металлов, но иногда они нам все же нужны. Некоторые металлы, в первую очередь никель, вызывают контактный дерматит или кожную сыпь при воздействии, и их легко обнаружить в анамнезе и при анализе сыворотки. Другие металлы, прежде всего титан, никогда не вызывают кожной сыпи, но могут привести к другим проявлениям гиперчувствительности замедленного типа IV, гораздо более коварной причине недомогания и другим неясным, разнообразным симптомам.
Для пациентов, которым вы планируете протезирование на металлической основе, особенно при наличии в анамнезе чувствительности к металлам, наиболее показательным тестом является тест Мелиса (www.melisa.org). Это единственный тест, который покажет чувствительность титана. (Из числа протестированных только 4% дали положительный результат на титан на Мелисе.)
Мелиса - это сокращение от «активация лимфоцитов памяти», и для получения достаточного количества клеток требуется четыре-шесть пробирок крови. Клетки выделяют и культивируют с предполагаемым антигеном и меченным тритием тимидином. Размножение клеток, поглощение радиоактивности и морфологические изменения рассматриваются как свидетельства реакции. Тест Мелисы был разработан иммунологом Верой Стейскал, доктором философии из Швеции, которая часто выступает на заседаниях IAOMT.
Несколько лабораторий по всему миру проводят этот тест и перечислены на их веб-сайте. Одна лаборатория в Северной Америке выполняет Melisa: Pharmasan Laboratory, www.pharmasan.com, 715-294-1705.
Избегайте орального гальванизма
Помимо своей способности вызывать иммунную реактивность, металлы также электрически активны. Об оральном гальванизме говорят уже более 100 лет, но стоматологи игнорируют его и его последствия.
Помните электродвижущую шкалу из неорганической химии? Помните часы с картофелем, где медный гвоздь и цинковый гвоздь, застрявшие в картофеле, производят электричество, достаточное для работы цифровых часов?
Вот некоторые типичные значения напряжения (стандартный водородный электрод) для типичных стоматологических металлов:
Это означает, что золото и титан, сгруппированные вместе в похожей на электролит слюне, могут создать батарею напряжением более трех вольт! (Это очень упрощенно, спросите у химика-коррозиониста!) Но, учитывая, что нервная система работает на мембранных потенциалах 0.140 вольт, электричество от стоматологических металлов, которое беспорядочно или непредсказуемо проходит через анатомические структуры и пространства, может подавить нормальный нейронный контроль. Часто проявлением является локализованная боль или неадекватно повышенный мышечный тонус — как при напряжении челюсти, ВНЧС, височной головной боли, бледности кожи из-за слабой вазоконстрикции и т. д.
Почему лучшие истории до сих пор приходят из старых студенческих времен? Как-то в воскресенье днем я освещал клинику челюстно-лицевой хирургии скорой помощи, когда вошла бездомная, дезориентированная женщина. Она жаловалась, что инопланетяне в летающих тарелках посылают ей в лицо ядовитые лучи, которые распространяются по ее руке. Я подумал, что должна быть какая-то причина, по которой она была в моей клинике, поэтому я заглянул ей в рот. У нее был типичный набор металлических реставраций, несколько коронок из недрагоценных металлов, несколько золотых коронок, пломбы из амальгамы, и все это увенчано частичным протезом из литого металла. Вы почти могли видеть искры, когда она кусала. «Ядовитые лучи из космоса!» Я заставил ее удалить частичный и прикусить. «Никаких ядовитых лучей!» Вставьте часть обратно. «Ядовитые лучи из космоса!»
Избегайте ядовитых лучей из космоса. Не будьте беспечны в отношении смешивания металлов во рту людей. Старым стандартом в золотые времена было бы делать все реставрации во рту человека, включая съемные каркасы, из одного и того же высокоблагородного сплава и вообще не смешивать металлы. Теперь мы можем выбирать гибкие частичные протезы на основе нейлона, цельнокерамические коронки и мосты и даже керамические имплантаты — все современные неметаллические методы, которыми мы в настоящее время наделены, и все способы, которыми мы можем выполнять свою работу, идя более мягко по нашим жизни пациентов.
Стив Корал, DMD, MIAOMT
