ОБРАЗЦА

ОДНОКРАТНЫЙ ОТЧЕТ О СОБЛЮДЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ ДЛЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

в соответствии с 40 CFR 441.50

Нормы и стандарты по ограничению сброса сточных вод для стоматологических кабинетов

Инструкция по применению

Ниже представлен образец формы, содержащей минимальный набор информации, которую стоматологические учреждения обязаны предоставлять в единовременном отчёте о соответствии требованиям в соответствии с Руководством и стандартами по ограничению сбросов для стоматологических кабинетов («Правило по амальгаме для стоматологических пломб»). Некоторые стоматологические учреждения не обязаны предоставлять единовременный отчёт о соответствии требованиям. См. раздел применимости (§ 441.10) чтобы определить, обязано ли ваше предприятие предоставлять единовременный отчет о соответствии.

Примечание для стоматологических учреждений: не заполняйте и не отправляйте эту форму без соответствующего указания вашего контролирующего органа. Обратитесь в контролирующий орган, чтобы определить, какую форму использовать. Контролирующим органом может быть ваша водоканал, государственное агентство по очистке сточных вод или региональное отделение Агентства по охране окружающей среды США. За помощью в выборе контролирующего органа обращайтесь на сайт Агентства по охране окружающей среды: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Главная Информация

Наименование объекта
Фактический адрес стоматологического учреждения
Город: Район: Почтовый индекс:
Почтовый адрес
Город: Район: Почтовый индекс:
Контактная информация объекта
Телефон: Электронная почта:
Имена владельцев:
Имена оператора(ов), если они отличаются от владельца(ев):

Применимость: выберите один из следующих вариантов

☐ Это учреждение является стоматологическим учреждением, подпадающим под действие этого правила (40 CFR Часть 441) и устанавливает или удаляет зубную амальгаму.

Заполните разделы A, B, C, D и E
☐ Данное учреждение является стоматологическим учреждением, подпадающим под действие настоящего правила, и (1) не устанавливает амальгаму для зубных пломб и (2) не удаляет амальгаму, за исключением ограниченных чрезвычайных ситуаций или незапланированных, непредвиденных обстоятельств.

Заполните только раздел E
(Aтакже выберите, если применимо) Передача права собственности (§ 441.50(а)(4))
☐ Это учреждение является стоматологическим учреждением, подпадающим под действие этого правила (40 CFR Часть 441), и ранее он уже представлял разовый отчёт о соответствии требованиям. Этот объект представляет новый разовый отчёт о соответствии требованиям в связи с переходом права собственности, как того требует § 441.50(а)(4).

Раздел А

Описание объекта

Общее количество стульев:
Общее количество мест, где в сточных водах может присутствовать амальгама (т.е. мест, где амальгама может быть помещена или удалена):
Описание любого(их) сепаратора(ов) амальгамы или эквивалентного(ых) устройства(й), эксплуатируемого(ых) в настоящее время:
ДА ☐ НЕТ ☐ Объект сбрасывал сточные воды процесса амальгамирования до 14 июля 2017 года вне зависимости от владельца.

Раздел B

Описание сепаратора амальгамы или эквивалентного устройства

 ☐ В стоматологическом учреждении установлен один или несколько сепараторов амальгамы (или эквивалентных устройств), соответствующих стандарту ISO 11143 (или ANSI/ADA 108-2009), которые собирают все отходы, содержащие амальгаму, на следующем количестве кресел, на которых может производиться установка или удаление амальгамы: Стулья:
 ☐ Стоматологическое учреждение установило до 14 июня 2017 года один или несколько существующих сепараторов амальгамы, которые не соответствуют требованиям § 441.30(а)(1)(i) и (ii) на следующем количестве кресел, на которых может производиться установка или удаление амальгамы: Стулья:
Я понимаю, что такие сепараторы должны быть заменены одним или несколькими сепараторами амальгамы (или эквивалентными устройствами), которые соответствуют требованиям § 441.30(а)(1) or § 441.30(а)(2)после окончания срока их полезного использования, но не позднее 14 июня 2027 года, в зависимости от того, что наступит раньше.
MAKE Модель Год установки
     
     
     
     
 ☐ На моем предприятии используется аналогичное устройство.
MAKE Модель Год установки Средняя эффективность удаления эквивалентного устройства, определенная по § 441.30(a)(2)i- iii.
     
     
     
     

Раздел C

Проектирование, эксплуатация и техническое обслуживание сепаратора амальгамы/эквивалентного устройства

☐ ДА Я подтверждаю, что сепаратор амальгамы (или эквивалентное устройство) спроектирован и будет эксплуатироваться и обслуживаться в соответствии с требованиями § 441.30 or § 441.40.
С этим объектом заключен контракт со сторонним поставщиком услуг для обеспечения надлежащей эксплуатации и технического обслуживания в соответствии с § 441.30 or § 441.40.
☐ ДА Название стороннего поставщика услуг (например, название компании), который обслуживает сепаратор амальгамы или эквивалентное устройство (если применимо):  
☐ НЕТ Если нет, предоставьте описание методов, используемых на объекте для обеспечения надлежащей эксплуатации и обслуживания в соответствии с § 441.30 or § 441.40.
 Опишите практику:

Раздел D

Сертификаты передовой практики управления (BMP)

☐ Вышеуказанный стоматологический специалист реализует следующие BMP, указанные в § 441.30(б) or § 441.40 и будет продолжать это делать.

  • Отходы амальгамы, включая, помимо прочего, стоматологическую амальгаму из сифонов, сеток, фильтров вакуумных насосов, стоматологических инструментов, плевательниц или устройств для сбора, нельзя сбрасывать в общественные очистные сооружения (например, в муниципальную канализационную систему).
  • Водяные линии стоматологической установки, сифоны у кресла пациента и вакуумные линии, которые отводят сточные воды от процесса амальгамирования в общественные очистные сооружения (например, муниципальную канализационную систему), нельзя очищать окисляющими или кислотными чистящими средствами, включая, помимо прочего, отбеливатель, хлор, йод и перекись, которые имеют pH ниже 6 или выше 8 (т. е. чистящие средства, которые могут усилить растворение ртути).

Раздел Е

Заявление о сертификации

в § 441.50(а)(2)Единовременный отчет о соответствии должен быть подписан и заверен ответственным должностным лицом компании, полным партнером или владельцем, если стоматологическое учреждение является партнерством или индивидуальным владельцем, или должным образом уполномоченным представителем в соответствии с требованиями § 403.12(л).
«Я являюсь ответственным должностным лицом компании, полным партнером или владельцем (если объект является партнерством или индивидуальным владельцем) или должным образом уполномоченным представителем в соответствии с требованиями § 403.12(l) вышеуказанного стоматологического учреждения, и настоящим удостоверяю под страхом наказания, что настоящий документ и все приложения к нему были подготовлены под моим руководством или контролем в соответствии с системой, разработанной для обеспечения надлежащего сбора и оценки предоставленной информации квалифицированным персоналом. На основании моего запроса, направленного лицу или лицам, управляющим системой, или лицам, непосредственно ответственным за сбор информации, предоставленная информация, насколько мне известно и по моему убеждению, является достоверной, точной и полной. Мне известно о серьезных наказаниях за предоставление ложной информации, включая возможность штрафа и тюремного заключения за сознательные нарушения.
Имя уполномоченного представителя (печатное имя):
Телефон: Электронная почта:
Подпись уполномоченного представителя Время

Срок хранения; для § 441.50(а)(5)

Пока стоматологическое учреждение, подпадающее под действие настоящей части, функционирует или пока право собственности не будет передано, стоматологическое учреждение или агент или представитель стоматологического учреждения должны вести этот Единовременный отчет о соответствии и предоставлять его для проверки в физическом или электронном виде.