Недостатки в защите прав участников исследований и необходимость действий на федеральном уровне.

В ходе финансируемого правительством США клинического исследования детям, находящимся в уязвимом положении, — многим из которых были сироты, находившиеся в учреждениях, — устанавливали пломбы, содержащие ртуть, в то время как в самой системе, где они содержались, разворачивались серьезные обвинения в сексуальном насилии. Несмотря на растущие доказательства злоупотреблений и осведомленность исследователей о них, исследование продолжалось, поднимая серьезные вопросы о том, были ли эти дети когда-либо по-настоящему защищены как субъекты исследования.

Документы, полученные в результате запросов в соответствии с Законом о свободе информации (как подробно описано Ноэлем Фритчем в National File), и последующее расследование Аниты Васкес Тибау вновь привлекли внимание к судебному процессу в Каса-Пиа, указав не только на недостатки в надзоре, но и на системный сбой в этических гарантиях для некоторых из наиболее уязвимых участников финансируемых из федерального бюджета исследований.

Это исследование, финансируемое Национальными институтами здравоохранения, является документально подтвержденным случаем серьезного этического и нормативного нарушения и требует немедленной независимой федеральной проверки, полной прозрачности и принятия мер по исправлению ситуации для защиты общественного здоровья и восстановления доверия к исследованиям с участием людей.

Уязвимые дети, системное насилие и продолжающееся воздействие

В исследовании приняли участие около 507 детей, многие из которых находились под опекой государства и проживали в учреждениях Casa Pia в Лиссабоне, Португалия. Эти дети — в возрасте 8–12 лет на момент начала исследования — получали пломбы из ртутьсодержащей амальгамы в критические периоды неврологического и физиологического развития. В то же время они жили в условиях, которые впоследствии были задокументированы как места широко распространенные случаи сексуального и физического насилия.

Федеральные правила, изложенные в 45 CFR Part 46, Subpart D, предусматривают усиленную защиту детей, особенно находящихся под опекой государства. К ним относятся требования к независимым представителям, минимизация принуждения или неправомерного влияния, а также строгие ограничения на исследования, сопряженные с повышенным риском без прямой пользы (§46.406–409). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эти меры защиты применялись или соблюдались ненадлежащим образом, что поднимает серьезные вопросы об информированном согласии, надзоре и этическом обосновании продолжения исследования в условиях известных рисков, связанных с ртутью, и сообщений о вреде для здоровья.

Исследование продолжалось без перерыва, подвергая уязвимых участников воздействию ртути, в то время как они переживали дополнительную травму. Такое сочетание воздействия ртути в ходе исследования и институционального насилия представляет собой вопиющий пример нарушения принципов Бельмонтского доклада — уважения к личности, благотворительности и справедливости.

Научные доказательства вреда: за пределами первоначальных выводов

В первоначальном исследовании не было выявлено статистически значимых средних нейроповеденческих различий между группами, получавшими амальгаму и композитные пломбы. Однако последующие независимые анализы того же набора данных выявили явные признаки вреда, особенно в биологически правдоподобных подгруппах и конкретных биологических системах:

  • Токсическое воздействие на почки: Вудс и др. В 2008 году были выявлены биомаркеры стресса почечных канальцев и клубочков, коррелирующие с воздействием ртути из амальгамы.
  • Нарушение гемового пути: Вудс и др. (2009) задокументировали изменения в профиле порфиринов в моче, соответствующие накоплению ртути в организме, особенно у детей младшего возраста.
  • Дозозависимые эффекты со стороны почек: Повторный анализ, проведенный Гейером и др. (2012–2013 гг.), выявил статистически значимые связи между кумулятивным воздействием амальгамы и маркерами повреждения проксимальных канальцев почек, включая микроальбуминурию и изменения активности глутатион-S-трансферазы.
  • Нейроповеденческая и генетическая предрасположенность: В исследовании Вудса и др. (2014 г.) сообщалось о когнитивных и поведенческих нарушениях, связанных с ртутью, у детей со специфическими генетическими полиморфизмами (например, вариантами CPOX4 и BDNF), что указывает на то, что средние нулевые результаты маскировали вред в восприимчивых подгруппах.

Эти повторные анализы выявляют ограничения в выводах первоначального исследования, включая потенциальное недооценивание эффектов в подгруппах, зависимостей «доза-эффект» и долгосрочных последствий. Клинически значимый вред, по-видимому, имел место, но не был должным образом освещен в первичном отчете.

Опора на скомпрометированные данные со стороны регулирующих органов

Несмотря на эти выводы и этические проблемы, американские ведомства, включая NIH и FDA, продолжают ссылаться на исследование Casa Pia в своих программных заявлениях и оценках безопасности, обосновывающих использование зубной амальгамы у детей. Попытки обнародовать эти опасения посредством пресс-релизов были отклонены службами распространения информации как «спекулятивные», даже несмотря на то, что они основывались на данных, полученных в соответствии с Законом о свободе информации, и результатах рецензируемых повторных анализов.

Это поднимает фундаментальный вопрос: почему документально подтвержденные данные о риске для уязвимых детей продолжают лежать в основе государственной политики, в то время как призывы к переоценке сталкиваются с институциональным сопротивлением?

Официальные петиции о привлечении к ответственности

В ответ на это в Управление по защите прав человека в исследованиях (OHRP) было направлено официальное ходатайство с просьбой:

  • Незамедлительная оценка соответствия требованиям законодательства в отношении данного исследования и связанных с ним этических комитетов.
  • Официальное заключение о несоответствии требованиям раздела 45 Свода федеральных правил США, подраздел D.
  • Приостановка использования федеральными властями данных Casa Pia при принятии нормативных или политических решений.
  • Разработка и обеспечение выполнения планов корректирующих и превентивных действий (CAPA).
  • Скоординированная реабилитация и поддержка участников, переживших кризис.

Параллельно в Управление генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS OIG) был подан запрос на проведение расследования, в котором основное внимание уделяется следующим вопросам:

  • Недостатки в надзоре со стороны NIH и комитетов по этике исследований.
  • FDA продолжает использовать эти данные.
  • Адекватность системы отчетности о нежелательных явлениях и целостность данных.
  • Реакция (или её отсутствие) федеральных властей на сообщения о злоупотреблениях во время исследования.

Более широкий императив общественного здравоохранения

Судебный процесс в Каса-Пиа — не единичный исторический случай. Более 180 миллионов американцев до сих пор носят ртутные амальгамные пломбы, что приводит к постоянному воздействию низких доз ртути. Безопасное удаление таких пломб в больших масштабах сталкивается со значительными препятствиями, включая ограниченное количество врачей, обученных строгим протоколам безопасного удаления ртути, таким как методика безопасного удаления ртутной амальгамы (SMART) от IAOMT.

Первоначальные участники исследования — теперь уже взрослые — никогда не получали систематического уведомления о потенциальных долгосрочных рисках, всестороннего медицинского наблюдения или поддержки в коррекции состояния. Это продолжающееся упущение нарушает основные этические обязательства перед участниками исследований.

Такие активисты, как Дэвид Кеннеди и Анита Васкес Тибау, а также организации, подобные IAOMT, продолжают требовать прозрачности, независимой переоценки данных и справедливости.

Рекомендации для специалистов и защитников прав
Пожалуйста, широко распространите эту статью, чтобы помочь повысить осведомленность об этих важных этических вопросах и проблемах общественного здравоохранения. Пожалуйста, рассмотрите возможность отправки электронного письма в офис секретаря Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS) с просьбой оказать федеральную поддержку, уведомить, обеспечить мониторинг и возместить ущерб жертвам судебного процесса в Каса-Пиа. Свяжитесь с секретарем HHS Робертом Ф. Кеннеди-младшим по адресу secretary@hhs.gov или позвоните по бесплатному номеру 1-877-696-6775.

Помимо вышесказанного, Свяжитесь со своим представителем в Конгрессе США и обоими сенаторами США всего за несколько минут.

Членам IAOMT, стоматологам, исследователям и неравнодушным гражданам настоятельно рекомендуется принять меры:

  • Требуйте федеральной проверки — направьте официальные запросы в HHS, OHRP, NIH, FDA и комитеты Конгресса по надзору относительно дальнейшего использования данных Casa Pia.
  • Поддержите независимую переоценку — Выступайте за прозрачный, независимый повторный анализ всего набора данных с акцентом на эффекты в подгруппах, генетическую предрасположенность и долгосрочные результаты.
  • Внедрить стандарты безопасного удаления ртути — содействовать и расширять обучение научно обоснованным, сертифицированным по стандарту SMART протоколам удаления амальгамы для минимизации дополнительного воздействия ртути.
  • Поддержите компенсацию ущерба пострадавшим — окажите скоординированную помощь в предоставлении:
  • Уведомление участников и информированное раскрытие информации о рисках.
  • Долгосрочное медицинское наблюдение с акцентом на почечную, неврологическую и иммунную системы.
  • Обеспечение безопасного удаления амальгамных пломб в случаях, когда это клинически целесообразно.
  • Рассмотрение вопросов, связанных с научно обоснованной поддержкой детоксикации и оказанием помощи с учетом травматического опыта.
  • Повышение осведомленности общественности — распространение проверенной документации, включая записи, полученные в соответствии с Законом о свободе информации, рецензированные повторные анализы и документы регулирующих органов, одновременно поощряя открытый научный диалог.

Заключение: Пришло время для ответственности

Судебный процесс в Каса-Пиа воплощает собой опасное сочетание факторов: этические нарушения в защите наиболее уязвимых групп населения, потенциальные научные искажения и продолжающаяся зависимость регулирующих органов от ошибочных данных. Игнорирование этих проблем увековечивает вред, причиненный первоначальным жертвам, и подрывает доверие к федеральному надзору за исследованиями с участием людей и безопасностью стоматологических материалов.

О ИАОМТ

Международная академия оральной медицины и токсикологии (IAOMT) — это глобальная сеть стоматологов, врачей и исследователей, занимающихся продвижением безопасного, научно обоснованного стоматологического лечения, способствующего здоровью всего организма.

Оригинальные судебные и первичные публикации

ДеРуэн Т.А., Мартин М.Д., Леру Б.Г. и др. (2006). Нейроповеденческие эффекты зубной амальгамы у детей: рандомизированное клиническое исследование. JAMA, 295(15):1784–1792. (Основной отчет о нейроповеденческих результатах; существенных средних различий не обнаружено.)

Бернардо М., Луис Х., Мартин М.Д. и др. (2007). Выживаемость и причины неудач амальгамных и композитных реставраций задних зубов, установленных в рандомизированном клиническом исследовании. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 138(6):775–783. (Долговечность реставраций и частота неудач.)

Биомаркеры и вторичный анализ от первоначальной группы исследователей

Вудс Дж. С., Мартин М. Д., Леру Б. Г. и др. (2008). Биомаркеры целостности почек у детей и подростков, подвергшихся воздействию ртути при использовании зубной амальгамы: результаты исследования Casa Pia с использованием амальгамы у детей. Environmental Research, 108(3):393–399. (GST-альфа, GST-пи и альбумин в моче как маркеры повреждения почек.)

Вудс Дж. С., Мартин М. Д., Леру Б. Г. и др. (2009). Выведение порфиринов с мочой у детей, получавших лечение ртутной амальгамой: результаты исследования Casa Pia Children's Dental Amalgam Trial. Журнал токсикологии и охраны окружающей среды, часть А, 72(14):891–896. (Профили порфиринов как индикаторы влияния ртути на синтез гема.)

Лаутербах М., Мартинс И.П., Кастро-Калдас А. и др. (2008). Неврологические исходы у детей с воздействием ртути, связанной с амальгамой, и без него: семилетние продольные наблюдения в рандомизированном исследовании. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 139(2):138–145. (Неврологические жесткие и мягкие признаки.)

Дополнительные вспомогательные или проектные документы:

ДеРуэн Т.А. и др. (2002). Вопросы проектирования и анализа рандомизированного клинического исследования для оценки безопасности пломб из амальгамы у детей. Контролируемые клинические исследования.

Эвенс К.К., Мартин М.Д., Вудс Дж.С. и др. (2001). Исследование воздействия метилртути на организм человека в ходе исследования Casa Pia. Журнал токсикологии и охраны окружающей среды, часть А.

Генетическая предрасположенность и нейроповеденческий переанализ (Вудс и др.)

Вудс Дж. С., Хейер Н. Дж., Эчеверрия Д. и др. (2012). Модификация нейроповеденческих эффектов ртути генетическим полиморфизмом копропорфириногеноксидазы у детей. Нейротоксикология и тератология, 34(5):513–521.

Вудс Дж. С., Хейер Н. Дж., Руссо Дж. Э. и др. (2013). Модификация нейроповеденческих эффектов ртути генетическими полиморфизмами металлотионеина у детей. Нейротоксикология и тератология, 39:36–44.

Вудс Дж. С., Хейер Н. Дж., Руссо Дж. Э., Мартин М. Д., Фарин Ф. М. (2014). Генетические полиморфизмы, влияющие на восприимчивость к нейротоксичности ртути у детей: сводные результаты клинического исследования амальгамы в детской клинике Casa Pia. Нейротоксикология, 44:288–302. (Подробное описание генетических модификаторов, включая варианты CPOX4 и BDNF.)

Независимые повторные анализы, проведенные Гейером и др. (фокус на зависимости доза-эффект).

Geier DA, Carmody T, Kern JK, King PG, Geier MR (2011). Значимая взаимосвязь между воздействием ртути из зубных амальгам и порфиринами в моче: дальнейшая оценка исследования зубных амальгам в детской клинике Casa Pia. Biometals, 24(2):215–224.

Гейер Д.А., Кармоди Т., Керн Дж.К., Кинг П.Г., Гейер М.Р. (2012). Дозозависимая связь между воздействием ртути из зубных амальгам и уровнем ртути в моче: дальнейшая оценка исследования зубных амальгам в детской больнице Casa Pia. Human & Experimental Toxicology, 31(1):11–17.

Гейер Д.А., Кармоди Т., Керн Дж.К., Кинг П.Г., Гейер М.Р. (2013). Значимая дозозависимая связь между воздействием ртути из зубных амальгам и биомаркерами целостности почек: дальнейшая оценка исследования зубных амальгам в детской клинике Casa Pia. Human & Experimental Toxicology, 32(4):434–440.

Примечание:

В первоначальном исследовании около 507 детей (в возрасте 8–12 лет на момент начала исследования) были случайным образом распределены на группы с амальгамными или композитными пломбами, и за ними наблюдали в течение 7 лет. Основные выводы подчеркивали отсутствие значимых средних различий между группами по нейроповеденческим показателям, однако вторичный и повторный анализы выявили сигналы в подгруппах, зависимость «доза-эффект», почечные биомаркеры и генетическую предрасположенность.