Чтобы загрузить или распечатать эту страницу на другом языке, сначала выберите свой язык из выпадающего меню в левом верхнем углу веб-сайта. Если вы хотите, чтобы ссылки были напечатаны вместе с докладом, щелкните область «Ссылки» в нижней части статьи, чтобы развернуть их для просмотра, а затем щелкните кнопку печати.

Состояние науки на зубах, подвергшихся лечению корневых каналов (RCTT)

Составлено, разработано, написано и выпущено

Джек Калл, DMD, FAGD, МИАОМТ

Тери Франклин, доктор философии, главный научный журналист IAOMT.

IAOMT выражает признательность за ценный вклад

Доктор Валери Кантер, DMD MS BCN

Дата выхода:

Одобрено Научным комитетом IAOMT: 12 марта 2026 г.

Утверждено Советом директоров IAOMT: 12 марта 2026 г.

Отказ от ответственности: IAOMT использовала научные данные, экспертные заключения и профессиональное суждение при оценке этой информации и составлении данного документа. В данном документе не подразумевается никаких других гарантий или заверений относительно интерпретации, анализа и/или эффективности информации. Мнения, выраженные в этом документе, не обязательно отражают взгляды Исполнительного совета IAOMT, Научно-консультативного совета, администрации, членов организации, сотрудников, подрядчиков и т. д. Данный отчет основан исключительно на информации, полученной IAOMT на сегодняшний день, и следует ожидать обновлений. Кроме того, как и в случае со всеми рекомендациями, необходимо учитывать возможность исключений из рекомендаций, основанных на индивидуальных данных и истории болезни. IAOMT снимает с себя всякую ответственность перед любым лицом или стороной за любые убытки, ущерб, расходы, штрафы или пени, которые могут возникнуть или быть результатом использования любой информации или рекомендаций, содержащихся в этом отчете. Любое использование данного отчета третьей стороной, а также любое доверие к нему или решения, принятые на его основе, являются исключительной ответственностью третьей стороны.

Содержание

1. Резюме
2. Что такое лечение корневых каналов (ЛКК)?
   Рисунок 1. Лечение корневых каналов.
3. Апикальный периодонтит (АП)
4. Безопасно ли и эффективно ли лечение корневых каналов?
        Определение понятий «безопасный» и «эффективный»
   Ограничения в литературе, касающиеся распространенности внебольничной пневмонии.
   Таблица 1. Процедурные факторы, связанные с неудовлетворительными результатами РКИ.
   Факторы риска для пациентов
   Рисунок 2. Анатомия корня
   Потенциальные преимущества для здоровья от успешного проведения рандомизированных контролируемых исследований.
5. Рандомизированные контролируемые исследования и их связь с системными заболеваниями
        Таблица 2. Взаимосвязь между острым панкреатитом и системными заболеваниями.
6. Рандомизированные контролируемые исследования: исследования на животных и доклинические исследования.
7. Специальные группы населения
8. Альтернативные методы лечения помимо лечения корневых каналов.
9. Новые и перспективные технологии в эндодонтии
        Компьютерная томография с коническим лучом (CBCT)
   Озонотерапия
   Активированное орошение в эндодонтии
   Рисунок 3. Изображения проникновения ирригационных растворов в корни растений при использовании различных методов.
   Рисунок 4. График проникновения орошаемых растворов в корни растений при использовании различных методов.
   Фотобиомодуляция (ФБМ)
   Обогащенный тромбоцитами фибрин (PRF)
   Возможные стратегии на будущее
            * Консультации по вопросам питания и образа жизни
            * Стратегии антибактериальной защиты следующего поколения (NGAS)
10. Решение о том, следует ли сохранить или удалить зубы, прошедшие лечение корневых каналов.
11. Выводы
12. Референсы

1. Резюме

В данной статье IAOMT рассматривается современное состояние науки о лечении корневых каналов зубов с акцентом на хронический апикальный периодонтит (ХАП), ограничения и результаты лечения, а также потенциальные системные последствия для здоровья. Хотя лечение корневых каналов (ЛКК) широко используется для лечения инфицированной или некротической пульпы зуба, значительное количество данных свидетельствует о том, что апикальный периодонтит после лечения остается широко распространенным, поражая приблизительно 40–60% зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению. Достижения в области визуализации, особенно конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), показывают, что традиционная двухмерная (2D) рентгенография значительно недооценивает персистирующую периапикальную болезнь. Процедурные факторы, специфические факторы риска для пациента и анатомические особенности способствуют неполной дезинфекции и персистенции микроорганизмов, что ставит под сомнение обычно сообщаемые показатели успеха ЛКК.

В статье также обобщены обширные эпидемиологические, механистические и экспериментальные исследования на животных, демонстрирующие сильную связь между вызванной эндодонтическим лечением хронической абдоминальной пневмонией (ХАП) и широким спектром системных заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет, нейровоспаление, метаболический синдром, аутоиммунные расстройства и неблагоприятные исходы беременности. Предложенные биологические механизмы включают бактериемию, эндотоксин-опосредованное воспаление, иммунную дисрегуляцию и системные взаимодействия в полости рта и кишечнике. Хотя причинно-следственная связь у людей не всегда может быть однозначно установлена, исследования на животных последовательно показывают пагубные системные эффекты ХАП, что усиливает биологическую правдоподобность этих связей. В статье также обсуждаются клинические решения относительно сохранения или удаления зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, особые группы риска, новые диагностические инструменты и новые технологии, направленные на улучшение дезинфекции и результатов заживления.

2. Что такое лечение корневых каналов (лечение корневых каналов)?

Эндодонтическое лечение, также известное как лечение корневых каналов (ЛКК), представляет собой последовательность процедур, в ходе которых удаляется воспаленная, инфицированная и/или некротизированная пульпа (часто называемая нервом) из корня (корней) зуба, в сочетании с дезинфекцией и защитой дезинфицированного зуба от дальнейшего микробного заражения. Это достигается путем очистки в сочетании с дезинфекцией, которая включает химические, а иногда и ультразвуковые и/или лазерные методы, являющиеся частью процесса ирригации. Механическое расширение диаметра основного канала улучшает удаление смазанного слоя и обеспечивает лучший доступ к стенкам дентина, дополнительным каналам и дентинным канальцам. Заключительным этапом является обтурация или пломбирование, обычно гуттаперчей и корневым герметиком.^1,2

Рисунок 1

Изображение предоставлено Джеком Каллом, доктором стоматологических наук.

Как правило, эндодонтическое лечение проводят стоматологи-эндодонтисты, однако в некоторых случаях его выполняют и врачи общей практики. Эндодонтия — это раздел стоматологии, специализирующийся на лечении пульпы зуба, мягких тканей внутри зуба (нервов, кровеносных сосудов и соединительной ткани). Цель эндодонтического лечения, или эндодонтического лечения, — предотвращение и/или лечение инфекций этих структур. Диагноз апикального панкреатита часто ставится на основании наблюдения периапикального просветления — рентгенологического признака воспалительных поражений кости вокруг верхушки корня зуба, что указывает на необходимость эндодонтического лечения или удаления зуба.

3. Апикальный периодонтит (АП)

Как указано выше, апикальный панкреатит (АП) — это острое или хроническое воспалительное поражение в области верхушки корня зуба. Он характеризуется воспалением, разрушением и/или резорбцией кости, расположенной вокруг верхушки зуба. Хотя это локальная инфекция, патогены и их продукты в периапикальной области, а также воспалительные цитокины, достигают других областей тела и могут вызвать системный иммунный/воспалительный ответ у хозяина.³ Это состояние связывают с несколькими типами системных заболеваний.⁴

Диагноз апикального панкреатита обычно приводит либо к удалению зуба, либо к эндодонтическому лечению. Если пациент хочет сохранить структурно здоровый и подлежащий восстановлению (хотя и нежизнеспособный) зуб. Даже в случаях, когда были соблюдены все меры предосторожности и проведено отличное процедурное эндодонтическое лечение, апикальный панкреатит может сохраняться и не полностью исчезнуть, даже если прежние симптомы, такие как боль или инфекция, больше не сохраняются.

Ссылаясь на более ранние отчеты, Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) заявляет на своем веб-сайте, что распространенность АП в зубах, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению, колеблется от 40% до 61%.⁵ Недавний обзор подтверждает эти данные и предполагает, что число случаев растет и увеличивается у лиц с неадекватным реставрационным и эндодонтическим лечением: АП был обнаружен у 41% взрослых с зубами, прошедшими эндодонтическое лечение, по сравнению с 2% в нелеченных зубах, что указывает на то, что предшествующее эндодонтическое лечение лежит в основе диагноза АП. Кроме того, были обнаружены гендерные различия: АП в ранее леченных зубах чаще встречался у мужчин.⁶ И тем не менее, Ассоциация американских аэрокосмических инженеров (AAE) заявляет на своем веб-сайте: «Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) утверждает, что нет достоверных научных доказательств, связывающих эндодонтическое лечение зубов с системными заболеваниями. AAE считает, что эндодонтическое лечение безопасно, эффективно и, наряду с правильным восстановлением, помогает пациентам сохранить естественные зубы. Теория, связывающая лечение корневых каналов с заболеваниями, основана на давно дискредитированных исследованиях.«Совершенно очевидно, что позиция Американской ассоциации анестезиологов (AAE) в отношении безопасности и эффективности рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) недостаточна для решения потенциальных системных осложнений, которые могут возникнуть».

Если глобальная распространенность людей, у которых хотя бы один зуб прошел лечение корневых каналов, составляет 56%, то это означает, что⁷ и если у половины этих людей диагностирован острый панкреатит, связанный с рандомизированными контролируемыми исследованиями,⁶ Это означает, что у каждого четвертого взрослого человека развивается апикальный панкреатит, связанный с эндодонтическим лечением. Эти цифры ошеломляют и указывают на то, что апикальный панкреатит приобрел масштабы эпидемии. Биологическая стоматология изучает все имеющиеся научные данные для разработки рекомендаций и выводов по этой важнейшей и важной проблеме здравоохранения – апикальному панкреатиту в зубах, подвергшихся эндодонтическому лечению (подробнее о биологической стоматологии см. Введение в биологическую стоматологию.

В начале 1900-х годов канадский стоматолог Уэстон А. Прайс предложил «теорию очаговой инфекции», согласно которой бактерии, остающиеся в корнях после эндодонтического лечения, могут мигрировать в другие области тела и приводить к системным заболеваниям, включая рак, артрит, сердечно-сосудистые и почечные заболевания. Доктор Прайс провел сотни экспериментов, подтверждающих его гипотезу. Эксперименты Прайса, хотя и несколько примитивные, были опубликованы в рецензируемых журналах, что свидетельствует об их строгой научной проверке. В 1951 году Американская стоматологическая ассоциация (ADA) опубликовала обзор методов Прайса в своем стоматологическом журнале. Журнал Американской стоматологической ассоциации (JADA), утверждая, что методам Прайса не хватает строгости современной науки, включая наличие надлежащих контрольных групп. Однако эта публикация не является обзором и больше похожа на редакционную статью, то есть на мнение.^8,9

В 2019 году Netflix выпустил документальный фильм под названием «Коренная причина», который вызвал обеспокоенность у широкой общественности и недовольство среди многих стоматологов. Фильм рассказывает о 10-летних поисках молодого человека, пытающегося восстановить свое здоровье и в конце концов обнаружившего, что его RCTT (респираторно-клеточная тахикардия) вызывала у него болезнь. Многие в стоматологическом сообществе осудили фильм как неточный и назвали его распространением злонамеренной дезинформации.¹⁰ Тем не менее, документальный фильм вызвал новую волну дискуссий о РКТ, которая достигла критической точки. Обеспокоенность по поводу этой стоматологической процедуры и ее потенциального воздействия на остальной организм выражают пациенты и врачи, а также стоматологические школы и организации. Одна позиция осуждает все РКТ, игнорируя доказательства их эффективности в снижении инфекций и облегчении симптомов, в то время как противоположная позиция объявляет РКТ безопасной, не опасаясь потенциальной длительной инфекции и долгосрочных системных последствий. Цель данной статьи IAOMT — обзор состояния науки на данном этапе, в 2026 году. Был проведен поиск литературы по ключевым словам с использованием PUBMED (Medline включен в PUBMED). PUBMED предоставляет статьи в порядке убывания соответствия ключевым словам. Нажмите, чтобы просмотреть стратегию поиска.что охватывает период с 2000 по 2025 год, а список литературы включает 561 ссылку.

4. Является ли рандомизированное контролируемое исследование безопасным и эффективным?

Определение понятий «безопасный» и «эффективный»

Возникает вопрос: согласны ли мы с позицией ADA и AAE о том, что рандомизированное контролируемое лечение безопасно и эффективно? Простой ответ — нет, но это, скорее всего, связано с определениями, используемыми стоматологическими ассоциациями, по сравнению с определениями «безопасности» и «эффективности» в биологической стоматологии.

В целом, безопасность определяется следующим образом: 1) риск серьезных нежелательных явлений; 2) риск развития системного заболевания; и 3) риск по сравнению с альтернативными методами лечения. С точки зрения Американской ассоциации стоматологов (AAE), если 1) нежелательные явления не отмечены (т.е. пациент не испытывает боли); 2) отсутствует консенсусное заявление о влиянии процедуры на системное заболевание; и 3) риск представляется ниже, чем при альтернативных методах лечения (т.е. удалении зуба, решение по которому принимается индивидуально в каждом случае), то AAE может использовать слово «безопасный» для описания эндодонтического лечения. Как биологические стоматологи, мы можем рассматривать процедуру как небезопасную, потому что: 1) существует высокая вероятность развития стойкого острого панкреатита (т.е. скрытой инфекции) независимо от того, испытывает ли пациент боль; 2) сотни исследований на людях показывают связь с системным заболеванием, а сотни исследований на животных демонстрируют биологическую правдоподобность; и 3) существует вероятность того, что удаление зуба, при котором удаляется весь инфицированный зуб, не приводит к острому панкреатическому панкреатиту.

Крупные организации, к которым люди обычно обращаются за информацией и рекомендациями, используют основные принципы для определения эффективности той или иной методики. Таким образом, при правильной диагностике, проведении, восстановлении и последующем наблюдении показатели заживления после РКТ кажутся высокими, а следовательно, и эффективность, что может быть интерпретировано организацией как показатель результативности. Однако в реальных условиях, среди населения в целом, с учетом вариабельности квалификации/опыта специалиста, выполняющего процедуру, и множества других переменных, описанных в Таблице 1, показатели CAP значительно выше.⁵ что может означать меньшую эффективность с точки зрения биологической стоматологии.

В итоге, в случаях стойкого апикального панкреатита после эндодонтического лечения, биологические стоматологи могут счесть лечение небезопасным и неэффективным, в то время как, если поражение меньше и пациент не испытывает боли, Американское общество ортодонтов может счесть процедуру безопасной и эффективной. Кроме того, все шире признается, что если здоровье полости рта нарушено, то нарушается и здоровье всего организма. Рот — это ворота в пищеварительный тракт — то, что происходит в полости рта, может повлиять на весь наш организм. Пожалуйста, посетите сайт IAOMT. Интеграция здоровья полости рта и биологическая стоматология чтобы узнать больше о связи между полостью рта и телом.

Ограничения в литературе, касающиеся распространенности внебольничной пневмонии.

Несмотря на то, что, согласно литературным данным, распространенность АП в зубах, подвергшихся эндодонтическому лечению, составляет не менее 40%,^{5 6} В работе Ву и соавторов предполагается наличие многочисленных ограничений в ранее опубликованных исследованиях и систематических обзорах, оценивающих результаты РКТ. Традиционно для оценки результатов РКТ использовалась двухмерная периапикальная рентгенография, при этом отсутствие периапикального просветления подразумевало здоровую периапикальную область. В обзорной статье 57% исследований использовали как клинические, так и рентгенологические данные для определения результатов лечения. Поскольку постлечебный апикальный периапикальный синдром часто протекает бессимптомно, в оставшихся 43% исследований результат определялся только рентгенологическим исследованием. В этих исследованиях использовались либо строгие (полное исчезновение существующего периапикального просветления при повторном обследовании), либо свободные (уменьшение размера существующего периапикального просветления при повторном обследовании) двухмерные рентгенологические критерии.¹¹ Однако в значительном проценте случаев, подтвержденных как здоровые по данным двухмерной рентгенографии, апикальный периапикальный дентин (АП) выявлялся с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и гистологического исследования. В зубах, где уменьшение размера существующего просветления было диагностировано по данным двухмерной рентгенографии и расценено как свидетельство периапикального заживления, КЛКТ показала увеличение поражения.¹¹

В клинических исследованиях два дополнительных фактора могли дополнительно способствовать переоценке успешных результатов после эндодонтического лечения: 1) удаление зубов и повторное лечение редко регистрировались как неудачи; и 2) частота контакта с пациентом после лечения часто составляла менее 50%, что указывает на неуспешность эндодонтического лечения. Кроме того, периапикальный индекс, часто используемый для определения успеха, основывался на рентгенологических и гистологических данных в периапикальной области верхних резцов. Достоверность использования этого индекса для всех положений зубов сомнительна, поскольку толщина кортикальной кости и положение верхушки корня относительно коры варьируются в зависимости от положения зуба. Поэтому систематические обзоры, сообщающие о показателях успешности эндодонтического лечения без упоминания этих ограничений, вводят в заблуждение. Для правильной оценки результатов эндодонтического лечения необходимы долгосрочные продольные исследования с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии и более строгих критериев оценки.¹²

В таблице ниже перечислены некоторые факторы, связанные с неудовлетворительными результатами эндодонтического лечения, которые обусловлены самой процедурой. Качество лечения и окончательной реставрации являются важными предикторами.

Факторы риска для пациента Рисунок 2. Анатомия корня.

Факторы риска, связанные с пациентом, также влияют на результаты лечения. На уровне пациента к факторам риска относятся, помимо прочего, хроническое употребление алкоголя.²⁷ курение сигарет,^28,29 высокоуглеводная диета,³⁰ уже имеющийся диабет,³¹ использование лекарств,³² и метаболический синдром.³³ Одним из наиболее важных факторов, определяющих это, является преклонный возраст.^17,29 Однако следует учитывать, что с возрастом значительно увеличивается количество проблем со здоровьем и потребление лекарств. Также существуют доказательства генетического контроля над реакцией на накопление бактерий, что может привести к острому панкреатическому дистрессу, но в этой области необходимы дополнительные исследования.³⁴ Сложность корневых каналов еще больше осложняет результаты лечения. Было показано, что анатомические вариации, такие как дополнительные каналы, могут содержать некротизированную пульпу, а также еще больше бактерий, которые могут способствовать развитию стойких инфекций, если их не устранить должным образом во время терапии.³⁵ На рисунке 2 приведен пример сложности корневых каналов.

Потенциальные преимущества для здоровья от успешного проведения рандомизированных контролируемых исследований.

Хотя это явление встречается гораздо реже, существуют доказательства, подтверждающие системные преимущества успешного эндодонтического лечения. В одном исследовании с участием 15 человек с АП было обнаружено, что эндодонтическое лечение снизило уровень воспалительного биомаркера, высокочувствительного С-реактивного белка (hs-CRP), и показало, что у 10 из 15 пациентов снизился риск развития сердечно-сосудистых заболеваний после эндодонтического лечения.³⁶ Следует отметить, что через 6 месяцев после РКТ средний показатель периапикального индекса (ПАИ) значительно снизился с приблизительно 3.2 до 1.4. Это подтверждается результатами другого, гораздо более тщательного исследования, проведенного Кумаром и др. (2022). Уровни высокочувствительного С-реактивного белка (hs-CRP) сравнивались до и после РКТ у практически здоровых пациентов с бессимптомным острым панкреатитом (n=25) и подобранных по параметрам здоровых контрольных лиц (n=25). Уровень hs-CRP был значительно выше в группе пациентов с острым панкреатитом на исходном уровне. В группе пациентов с острым панкреатитом через 6 месяцев наблюдения (n=22) уровень hs-CRP значительно снизился, что свидетельствует о снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний. Показатели ПАИ значительно снизились с приблизительно 3.9 до 2.3.³⁷

Существуют и другие исследования, которые «утверждают», что успешные рандомизированные контролируемые исследования приводят к снижению воспалительных биомаркеров, но более тщательное изучение выявляет неоднозначность. Например, серия исследований началась с наблюдения за повышенным уровнем воспалительных биомаркеров риска сердечно-сосудистых заболеваний у людей с острым панкреатитом по сравнению со здоровыми людьми.³⁸ Далее авторы обнаружили, что воспалительные биомаркеры в микробиоме слюны, крови и внутриканальных образцов у лиц с острым панкреатитом коррелируют, что позволяет предположить, что инфекция острого панкреатита может распространяться из корневого канала в организм через кровь, потенциально способствуя развитию воспаления.³⁹ Рандомизированное контролируемое исследование было проведено на тех же пациентах с острым панкреатитом. Через 2 года более половины пациентов (37) вернулись для последующего наблюдения, и авторы утверждают о 100% успехе, подтвержденном клиническими и двухмерными рентгенологическими заключениями: в 21 случае произошло полное выздоровление, а в 16 случаях – заживление. Четыре биомаркера риска сердечно-сосудистых заболеваний значительно снизились, в то время как девять других увеличились, а некоторые остались без изменений.⁴⁰

Таким образом, хотя успешное эндодонтическое лечение снизило уровни некоторых биомаркеров риска сердечно-сосудистых заболеваний в сыворотке крови, таких как высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP), асимметричный диметиларгинин и матриксная металлопротеаза-2, уровни многих других, включая ИЛ-1β, ИЛ-6 и ММП-8, повысились.⁴⁰ Авторы озаглавили эту работу «Успешное эндодонтическое лечение снижает уровни в сыворотке крови биомаркеров риска сердечно-сосудистых заболеваний – высокочувствительного С-реактивного белка [как указано выше, hs-CRP], асимметричного диметиларгинина и матриксной металлопротеазы-2», не упомянув при этом, что количество факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний увеличилось более чем в два раза.

В другом исследовании изучались 44 метаболита на исходном уровне в 4 временных точках (3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 2 года). Одна из проверяемых гипотез заключалась в том, что РКТ улучшит уровень глюкозы. Через 2 года наблюдения уровень глюкозы снизился. Вторая проверяемая гипотеза заключалась в том, что РКТ улучшит липидный обмен. После РКТ уровень холестерина был значительно ниже через 3 и 6 месяцев наблюдения по сравнению с исходным уровнем. Уровень холина снизился через 6 месяцев наблюдения. Уровень жирных кислот снизился через 3 месяца наблюдения, но повысился через 1 и 2 года наблюдения. Уровень триглицеридов не показал значительных изменений через 3 и 6 месяцев наблюдения, но повысился через 1 и 2 года наблюдения. Авторы заключают, что «в совокупности эти результаты подчеркивают связь между успешным эндодонтическим лечением и краткосрочным положительным эффектом на липидный обмен».⁴¹

Возможно, этот вывод отчасти верен, однако в медицинской среде общепринято, что наиболее чувствительным и клинически значимым показателем плохого липидного обмена является высокий уровень триглицеридов.^42-45 Повышенный уровень триглицеридов является ключевым маркером дислипидемии и метаболической дисфункции. Он отражает резистентность к инсулину и нарушение окисления жирных кислот и тесно связан с метаболическим синдромом и риском сердечно-сосудистых заболеваний.^42-45 Также хорошо известно, что измерение уровня холестерина без различения липидов высокой и низкой плотности является недостаточным. Нормальный уровень холестерина может наблюдаться у человека с тяжелым течением заболевания. нарушение обмена веществ.^46,47 Хотя наблюдаемое улучшение уровня глюкозы является позитивным моментом, отсутствие обсуждения повышения уровня триглицеридов вызывает беспокойство.

Третье исследование было направлено на определение того, приводит ли лечение корневых каналов к снижению биомаркеров. Эта статья называется «Снижение уровня С-реактивного белка после лечения корневых каналов у клинически здоровых молодых людей с апикальным периодонтитом, подверженных риску сердечно-сосудистых заболеваний. Проспективное исследование». В этом исследовании изучались множественные биомаркеры через 1 и 6 месяцев после лечения корневых каналов у 29 человек. По всем биомаркерам, за исключением одного, существенных различий не наблюдалось. Уровень высокочувствительного С-реактивного белка (hs-CRP) снизился через 1 месяц, но снова повысился к 6 месяцам. Половина участников (15 человек) на исходном этапе были отнесены к группе риска сердечно-сосудистых заболеваний. Из них только 7 вернулись на обследование через 6 месяцев. У этих участников уровень hs-CRP снизился в обеих временных точках. Показатели PAI снизились примерно с 5 при первом контрольном визите до 3, но дальнейшего снижения через 6 месяцев не наблюдалось. Данное исследование имеет ряд ограничений, включая отсутствие контроля за множественными сравнениями (т.е. ложноположительные результаты из-за количества оцениваемых переменных) и очень небольшое количество участников, вернувшихся на второе обследование.^nd оценка в рамках группы риска сердечно-сосудистых заболеваний.⁴⁸

В некоторых из описанных выше исследований наблюдалось снижение показателей PAI, что свидетельствует о некоторой клинической пользе. Тем не менее, хотя авторы этой статьи, основанной на рандомизированном контролируемом исследовании, пытались прояснить потенциальные возможности... системные преимущества для здоровья В ходе рандомизированных контролируемых исследований было установлено, что утверждения о пользе для здоровья остаются неподтвержденными.

Иногда пациенту предлагается эндодонтическое лечение. Возможно, альтернативные методы, подробно описанные ниже и обычно начинающиеся с удаления зуба, не подходят по медицинским, эстетическим или финансовым причинам. Иногда пациент просто эмоционально не готов потерять зуб, даже нежизнеспособный. Если учесть все важные факторы, эндодонтическое лечение может стать приемлемым вариантом для некоторых людей.

5. Рандомизированные контролируемые исследования и их связь с системными заболеваниями

Сотни исследований показывают ассоциации Связь между АП и системными проблемами со здоровьем, включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет и другие. Следует помнить, что для подтверждения необходимы проспективные лонгитудинальные контролируемые исследования. причинность, а не ассоциацияПроведение подобных исследований на людях практически невозможно. Таким образом, научные исследования... зависят на основе хорошо проведенных ассоциативных исследований и доклинических (на животных) исследований.

Например, у более чем 2 миллионов пациентов была выявлена ​​значительная взаимосвязь между наличием эндодонтической патологии и анамнезом гипертонии, инфаркта миокарда, цереброваскулярного инсульта, застойной сердечной недостаточности, блокады сердца, тромбоза глубоких вен и кардиохирургических операций.⁴⁹ В таблице 2 представлены обзорные статьи по данной теме, в которых цитируются оригинальные исследования, для заинтересованного читателя. При оценке этих исследований важно учитывать проверяемую гипотезу – задавали ли авторы вопрос: «Связан ли АП с системным заболеванием?» или «Связано ли системное заболевание с АП?». Также важно помнить, что у этой проблемы, вероятно, две стороны: хотя системное заболевание может влиять на патогенез эндодонтической инфекции, эндодонтическая инфекция также может влиять на общее состояние здоровья. Например, систематический обзор показал, что хронические заболевания, включая диабет и гипертонию, могут ухудшать результаты заживления после эндодонтического лечения, что приводит к более высокой распространенности стойких инфекций и осложнений после эндодонтического лечения.⁵⁰ В то же время другие исследования показывают, что наличие АП может усугубить системные заболевания, такие как диабет 2 типа, потенциально ухудшая заживление ран после эндодонтического лечения.³³ Ввиду этой, вероятно, двусторонней взаимосвязи, эндодонтия приобрела важное место в области эндодонтии.⁵¹

Механизмы, лежащие в основе связи между острым панкреатитом и системными заболеваниями, могут быть опосредованы, по крайней мере частично, эндотоксином.⁵² Эндотоксин — это тип липополисахарида, основного компонента внешней мембраны грамотрицательных бактерий, обладающих высокой устойчивостью к антибиотикам и, следовательно, представляющих чрезвычайную опасность для здоровья человека. Эта внешняя мембрана экспрессирует мощный индуктор иммунного ответа.⁵³ Эндотоксин получил такое название, потому что первоначально считалось, что он является токсином, заключенным внутри бактерий. Однако теперь мы знаем, что эндотоксин высвобождается из бактерий. Его токсичность обусловлена ​​воспалительной реакцией организма-хозяина на него, а не внутренней токсичностью самих бактерий.⁵⁴ В организме каждого организма присутствует определенный уровень эндотоксина. У млекопитающих высокие уровни обнаруживаются в кишечнике. Эндотоксин также присутствует в слюне, зубном налете, коже, легких, дыхательных и мочевыводящих путях и крови. Обнаружение эндотоксина в крови, даже в нанограммовых количествах, обычно является признаком инфекции. Как описано в работе Гомеса и др. (2018), эндотоксин вызывает воспалительные реакции посредством сложного механизма, активируя сотни воспалительных генов. Однако даже в отсутствие инфекции эндотоксин способен проникать через слизистые оболочки кишечника, десен, носа и/или легких. Гомес и его коллеги показали, что повышенный уровень эндотоксина в корневых каналах связан с острым панкреатитом, окислительным и нитрозативным стрессом, а также с заболеваниями головного мозга и тяжестью большой депрессии.⁵⁴ Эндотоксин связывают с нейродегенеративными заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера.^52,55,56 У людей с хроническими заболеваниями десен наблюдается повышенный уровень эндотоксинов в крови.⁵⁷ а также более высокий риск развития болезни Альцгеймера и более быстрое снижение когнитивных функций.⁵⁸ Механизм проникновения эндотоксинов в мозг и их влияния на нейродегенерацию пока до конца не изучен, но исследования продолжаются.⁵²

6. РКИ: исследования на животных и доклинические исследования.

Анализ таблицы 2 (связь между острым панкреатитом и системными заболеваниями) весьма показателен, но не дает информации о причинно-следственной связи. Однако острый панкреатит связан со сложной бактериальной микрофлорой, насчитывающей приблизительно 200 видов.⁷⁶ Анатомическая близость этой микрофлоры к кровотоку может способствовать развитию бактериемии — распространению бактерий и их компонентов в кровь. Действительно, бактериемия наблюдалась у 18–54% пациентов после РКТ.⁷⁷ Это еще одно доказательство того, что AP может вызывать заболевание, но оно все еще не является окончательным.

Было предложено три механизма или пути, связывающие инфекции полости рта, такие как острый панкреатит, с вторичными системными эффектами: 1) метастазирование бактерий в организм из полости рта, 2) метастатическое повреждение вследствие воздействия циркулирующих в полости рта микробных токсинов и 3) метастатическое воспаление, вызванное иммунологическим повреждением, индуцированным микроорганизмами полости рта.⁷⁸ Хотя о том, какой именно путь развития атеросклероза используется, известно немного, хорошо контролируемые исследования на животных, в которых индуцируется аполипопротеин Е (АП), могут предоставить важную дополнительную информацию, которую следует учитывать при изучении научных данных. Например, чтобы проверить, может ли АП вызывать атеросклероз, АП был индуцирован в двух группах генетически модифицированных (с дефицитом аполипопротеина Е) мышей: одна группа получала обычную диету, а вторая — диету с высоким содержанием жиров для индукции атеросклероза. Через 4 месяца мышей эвтаназировали. В обеих группах развился атеросклероз независимо от диеты.⁷⁹ Это исследование предоставляет полезную информацию, но также имеет ограничения, поскольку не включало контрольную группу, не страдающую острым панкреатитом.

Таким образом, Ган и др. провели аналогичный эксперимент, в котором у одной группы мышей был индуцирован АП, а затем проведено сравнение с контрольной группой без АП. Было отмечено значительное увеличение образования атеросклеротических бляшек в дугах аорты у мышей с АП по сравнению с контрольной группой.⁸⁰ Вторым результатом исследования стало то, что острый панкреатит изменяет микробиоту кишечника. Ган и его коллеги продолжили это направление исследований, показав значительные изменения микробиоты кишечника: вредные бактерии размножались, а полезные сокращались. Были обнаружены нарушения липидного обмена и синтеза желчных кислот, что привело к повышению уровня вредных кислот и потенциально способствовало развитию атеросклероза. Повышенная проницаемость кишечника положительно коррелировала с тяжестью атеросклеротических поражений, подчеркивая важность кишечного барьера для здоровья сердечно-сосудистой системы. Это доклиническое направление исследований не только подтверждает предположение о том, что острый панкреатит может вызывать ишемическую болезнь сердца, но и подчеркивает сложную взаимосвязь между здоровьем полости рта, составом микробиоты кишечника и частотой сердечно-сосудистых заболеваний.⁸¹

В других исследованиях на животных изучалось влияние АП на воспаление и ранние поражения аорты у крыс, получавших диету с высоким содержанием жиров. Крысы были разделены на 4 группы для изучения взаимодействия ожирения и АП. По сравнению с крысами без АП или диеты с высоким содержанием жиров, АП увеличивал экспрессию нескольких воспалительных маркеров, включая сывороточные ИЛ-2, ИЛ-6 и ИЛ-10, в то время как диета с высоким содержанием жиров повышала экспрессию MCP-1, TLR-4 и NF-κB p65. У крыс, получавших как диету с высоким содержанием жиров, так и АП, наблюдалось дальнейшее повышение экспрессии TLR-4. Полученные результаты свидетельствуют о том, что АП способствует системному воспалению и может способствовать раннему повреждению аорты, подчеркивая его потенциальную роль в сердечно-сосудистых заболеваниях.⁸² Механистические исследования подтверждают эти выводы и указывают на активацию экспрессии микроРНК более серьезных воспалительных цитокинов в аорте.⁸³

Учитывая, что диабетом страдают 12-15% населения США, и подтверждая, что каждый четвертый взрослый имеет острый панкреатит (ОП), проводятся исследования, посвященные изучению роли ОП в развитии диабета. Интерлейкин-17 (ИЛ-17) — мощный провоспалительный цитокин, уровень которого повышается как при диабете 1-го, так и 2-го типа, и который способствует инсулинорезистентности, дисфункции бета-клеток и диабетическим осложнениям. Более высокие уровни ИЛ-17 связаны с наличием и тяжестью диабета и связанных с ним осложнений. Синтра и его коллеги специально исследовали уровни ИЛ-17 в сыворотке крови нормогликемических и диабетических крыс с ОП и без него. Независимо от наличия диабета, ОП значительно повышал уровни ИЛ-17 в сыворотке крови. Отрицательные результаты по другим показателям также наблюдались у крыс с диабетом, но без ОП, что неудивительно. Эти результаты подтверждают предположение о том, что ОП приводит к увеличению воспалительных маркеров, сигнализирующих о диабете.⁸⁴ Другие исследования на животных подтверждают наличие более высоких показателей воспаления при остром панкреатите.^{85 86}

Согласно систематическому подходу Глобальное бремя болезней По результатам исследования, примерно у каждого шестого взрослого человека диагностируется неврологическое заболевание.⁸⁷ Эта астрономическая цифра продолжает расти. Возможно, тот факт, что примерно у каждого четвертого взрослого человека сейчас диагностируется АП, связанный с РКИ, частично объясняет увеличение числа неврологических заболеваний. По меньшей мере три различные группы доклинических исследований изучали влияние АП на мозг. Симоэш и его коллеги показали увеличение уровня провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкин 1 бета (ИЛ1β) и интерлейкин 6 (ИЛ-6), в гиппокампе и лобной коре головного мозга.⁸⁸ Во втором исследовании наблюдалось внутримозговое кровоизлияние при индукции АП путем целенаправленного введения Стрептококками в пульпу.⁸⁹ И все же, другое исследование, посвященное перинатальным эффектам, выявило острый панкреатит у беременных крыс и показало увеличение воспалительных маркеров (IL-6, TNF-α и IL-1β) в мозге потомства.⁹⁰ предполагая эпигенетическое влияние.

Бейн и др. (2009) также исследовали влияние АП на исходы беременности. По сравнению с беременными крысами без острого панкреатита (ОП), у крыс с ОП беременность длилась значительно дольше, и они рожали детенышей со значительно большей массой тела. У них также наблюдались значительно более высокие концентрации ИЛ-6, VEGF, ИЛ-1-бета и ИЛ-10 в роге матки и ИЛ-6, С-реактивного белка (СРБ) и ФНО-альфа в печени (p<0.01). Концентрации глюкозы в крови и ФНО-альфа, ИЛ-6, эндотелина-1, ИЛ-10 и инсулина в сыворотке крови были значительно выше у беременных животных с ОП. Значительное повышение концентрации ФНО-альфа в сыворотке крови, глюкозы в крови и инсулина в сыворотке крови свидетельствует о развитии инсулинорезистентности у животных с ОП, что повлияло на исходы беременности.⁹¹

В других исследованиях на животных изучалось влияние АП на ревматоидный артрит (РА). По сравнению с животными только с РА, у животных с РА и АП наблюдалось более выраженное и тяжелое воспаление суставов (больший обхват лапы/колена, более выраженные эрозии и деформации костей); худшие показатели состояния костей, включая уменьшение объема и плотности костной ткани, меньшее количество трабекул и большее расстояние между трабекулами; а также измененный воспалительный профиль с более высоким уровнем ФНО-α, более низким уровнем ИЛ-2 и повышенным уровнем ИЛ-17. Авторы приходят к выводу, что АП ухудшает прогрессирование и тяжесть РА, предполагая связь между оральной инфекцией/воспалением и системным аутоиммунным заболеванием.⁹²

Хотя здесь представлено лишь небольшое количество таких исследований, доклиническая (то есть, на животных) область исследований стремительно развивается, появляются новые работы, демонстрирующие пагубное воздействие АП на системное здоровье. Проведение подобных исследований на людях неэтично и не может быть «контролируемым» в той же степени, и тем не менее, они имеют решающее значение для нашего понимания и напрямую указывают на причинно-следственные механизмы. В качестве примера можно привести исследования нарушения функции сердца у гипертензивных крыс с АП.⁹³; функция сердца у диабетических крыс с АП⁹⁴; усиление последствий диабета у крыс с острым панкреатитом⁹⁵; воспалительные цитокины в крови крыс с АП^96,97; влияние на метаболические расстройства⁹⁸; и активируемое АП системное и печеночное воспаление⁹⁹В одном исследовании на животных была специально оценена потенциальная двусторонняя взаимосвязь метаболического синдрома и острого панкреатита, и было установлено, что острый панкреатит усугубляет метаболический синдром, в то время как метаболический синдром не оказывает влияния на острый панкреатит.¹⁰⁰

В заключение, данное научное исследование IAOMT не смогло найти ни одного исследования на животных, которое не показало бы негативного воздействия АП на показатели здоровья.

7. Особые группы населения

IAOMT не придерживается позиции, согласно которой все нежизнеспособные зубы следует удалять. Однако очевидно, что нежизнеспособные зубы, с эндодонтическим лечением или без него, могут представлять системный риск для здоровья значительной части населения. Но кто эти люди и какой процент находится в группе риска? В данной статье мы выделили несколько подгрупп людей, которые подвержены риску ухудшения своего состояния после лечения. Например, 1 миллиард человек (1/4 населения мира), страдающих метаболическим синдромом.¹⁰¹ находятся в группе риска. Этот риск повышается у 12-15% людей, страдающих диабетом.¹⁰² и 48%, страдающих гипертонией.¹⁰³ Тщательный сбор анамнеза стоматологом позволит выявить значительное число взрослых жителей США, отнесенных к группе риска. Стоматологи и эндодонтисты должны подходить к планированию лечения, тщательно учитывая общее состояние здоровья пациента, чтобы оптимизировать как стоматологические, так и системные результаты лечения.¹⁰⁴ Впоследствии каждого пациента необходимо обследовать индивидуально, с учетом его состояния здоровья и других факторов.

8. Альтернативные методы лечения по сравнению с рандомизированными контролируемыми исследованиями.

Когда пульпа зуба необратимо повреждается или инфицируется (т.е. зуб становится нежизнеспособным), в большинстве случаев наиболее окончательной альтернативой эндодонтическому лечению является полное удаление зуба, что позволяет избежать долгосрочного риска дальнейшего размножения бактерий в эндодонтическом тракте и блокирует дальнейшее распространение вредных бактерий по организму. После удаления отсутствующий зуб можно заменить зубным имплантатом, несъемным зубным мостом или съемным частичным протезом. Имплантат — это долговечное, автономное решение, при котором заменитель корня (титановый или керамический) хирургическим путем устанавливается в челюстную кость для поддержки коронки. Это предотвращает потерю костной ткани и сохраняет выравнивание окружающих зубов. В настоящее время IAOMT считает, что керамические циркониевые имплантаты, не содержащие металла, являются наиболее биосовместимой альтернативой. Несъемный зубной мост использует коронки на соседних зубах для поддержки искусственного зуба, который «перекрывает» промежуток. Съемные частичные протезы предлагают нехирургический и экономически эффективный метод замены одного или нескольких отсутствующих зубов. Однако, для сохранения структуры и здоровья костной ткани, а также предотвращения смещения зубов, IAOMT рекомендует в качестве предпочтительного варианта имплантат, состоящий из биосовместимого материала (в идеале керамики), покрытого циркониевой коронкой.

В случае зубов с менее выраженным воспалением пульпы (т.е. живых зубов) возможны более консервативные методы лечения, такие как терапия живой пульпы.¹⁰⁵ Если пульпа обнажена в результате травмы или глубокого кариеса, на нее наносится лекарственный материал на основе кальция для стимуляции заживления и защиты. Если кариес достиг пульпы, но корень еще развивается, что может быть в случае с детьми, может быть выполнена пульпотомия для удаления только инфицированной части пульпы. Хотя эта процедура чаще используется в детской стоматологии, она показала свою эффективность и у взрослых.^106,107

9. Новые и перспективные технологии в эндодонтии

Как это часто бывает, новые методы и технологии зачастую не имеют подтвержденной истории применения или опубликованных исследований, свидетельствующих об их потенциальной пользе. Тем не менее, учитывая риск неидеальных результатов эндодонтического лечения, описанный в этом отчете, пациентам, желающим сохранить свой зуб, следует рассмотреть возможность обращения к стоматологу, который использует некоторые из следующих дополнительных методов к традиционному эндодонтическому лечению, которые могут улучшить результаты.

Компьютерная томография с коническим лучом (CBCT)

Как уже упоминалось выше, анатомические вариации в наличии и количестве каналов в корне зуба являются распространенными (см. рисунок 2). Обычно корневые каналы первых верхних моляров состоят из трех корней с тремя каналами, однако сообщалось о наличии до шести, а иногда и всего двух каналов.¹⁰⁸ Дополнительные каналы трудно визуализировать с помощью одной лишь двухмерной рентгенографии, и они могут скрывать некротизированную пульпу, что способствует развитию стойких инфекций, если не принять соответствующие меры.^35,109 Использование технически совершенных методов визуализации, таких как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), сыграло важную роль в предоперационной диагностике для выявления потенциальных проблем, невидимых на традиционных двухмерных рентгеновских снимках, например, добавочных каналов.¹¹⁰ Краеугольным камнем технологии КЛКТ является ее способность визуализировать интересующее поражение в 3D-пространстве (фронтальной, сагиттальной, корональной плоскостях). Использование КЛКТ обеспечивает более высокую степень уверенности (по сравнению с 2D-рентгенограммами) в том, что все каналы обработаны, что позволяет избежать потенциальных системных проблем со здоровьем, которые могут возникнуть при традиционном эндодонтическом лечении. Это также полезно для выявления ранних признаков или распространения инфекции. Таким образом, рентгенологическое исследование с помощью КЛКТ стало золотым стандартом для оценки зубов и окружающей кости.

Озонотерапия

Применение передовых методов дезинфекции и заживления позволило улучшить результаты как при эндодонтическом лечении зубов, так и при использовании альтернативных методов.^111,112 Озон или озонированная вода — мощное дезинфицирующее средство, уничтожающее бактерии, вирусы и грибки во время стоматологических процедур и способствующее заживлению зубов, десен и костей. При соблюдении общепринятых стандартов лечения и правильном применении кислород/озон могут улучшить результаты во многих аспектах стоматологии.¹¹¹ Например, при повторном лечении корневых каналов озонотерапия может использоваться как менее травматичная процедура, чем удаление зуба, для промывания и очистки корневых каналов; а также для дезинфекции операционного поля после удаления зуба. Чтобы узнать больше об использовании озонотерапии, перейдите по ссылке на сайт IAOMT. Озонотерапия в биологической стоматологии.

Активированное орошение в эндодонтии

Важной частью процесса очистки корневых каналов является промывание от остатков пищи, называемое ирригацией. Как отмечают Мирза и др. (2019), активированная ирригация в эндодонтии появилась в ответ на хорошо задокументированные ограничения традиционной ирригации с помощью шприца и иглы.¹¹³ Классические и современные исследования показывают, что сложная анатомия корневых каналов, включая выступы, перешейки, овальные отростки и апикальные неровности, часто остается недостаточно очищенной только механической обработкой, даже с использованием современных никель-титановых систем. Ранние работы установили, что проникновение и замена ирригационного раствора являются критически важными факторами, определяющими эффективность очистки.^114,115 В то же время более поздние исследования с использованием микрокомпьютерной томографии и морфологического анализа подтвердили, что значительные участки стенок корневых каналов остаются нетронутыми после препарирования.^116-118 Поскольку персистенция микроорганизмов является одним из основных факторов, определяющих неудачу эндодонтического лечения, как показали крупные исследования результатов лечения и метаанализы (см. Таблицу 1), улучшение доставки и активации ирригационных растворов стало центральным направлением исследований. Химические ирригационные растворы, такие как гипохлорит натрия и ЭДТА, обладают доказанными антимикробными и тканерастворяющими свойствами, но их эффективность сильно зависит от динамики жидкости, обновления и контакта с биопленками, что послужило толчком к разработке стратегий активированного ирригационного лечения.¹¹³

Активированные методы орошения, включая пассивное ультразвуковое орошение (PUI), звуковую активацию (GentleWave™), лазерное орошение (LAI) и фотоакустическое потоковое воздействие (PIPS и SWEEPS), значительно улучшают распределение орошаемого раствора, удаление смазанного слоя и разрушение биопленки за счет акустического потока и кавитации (см. рисунки 3 и 4).¹¹⁹ Было показано, что ультразвуковая активация вызывает акустическую кавитацию и улучшает удаление мусора, в то время как системы на основе эрбиевого лазера вызывают быстрое образование и схлопывание паровых пузырьков, создавая мощное движение жидкости даже в минимально расширенных каналах. Визуализация и экспериментальные исследования демонстрируют превосходное проникновение в латеральные анатомические структуры и апикальные области по сравнению с традиционным орошением. Многочисленные бывших естественных условиях и в пробирке В ходе исследований сообщается о значительно большем снижении Enterococcus faecalis Биопленки образуются при ультразвуковой или лазерной активации ирригационных растворов, особенно в сочетании с гипохлоритом натрия. Важно отметить, что лазерная активация ирригации позволяет эффективно очищать корневые каналы с меньшим объемом раствора и уменьшать апикальную экструзию, что соответствует принципам минимально инвазивной эндодонтии. В совокупности имеющиеся данные подтверждают, что активированная ирригация является важным дополнением к формированию корневых каналов, повышая дезинфекцию, улучшая безопасность и потенциально способствуя более предсказуемому долгосрочному успеху эндодонтического лечения.¹¹³ Тем не менее, как видно на рисунке 3, даже при использовании наилучших методов (например, PIPS) ирригационный раствор не полностью проникает в дентин, что было бы оптимальным. Кроме того, проникновение ирригационного раствора не подтверждает уровень дезинфекции.

Рисунок 3. Изображения проникновения ирригационных растворов в корни растений при использовании различных методов.

Рисунок 4. График проникновения орошаемых растворов в корни при использовании различных методов.

Фотобиомодуляция (ФБМ)

Еще один подход, способный улучшить результаты лечения зубов, — это использование фотобиомодуляции (ФБМ), также известной как низкоуровневая лазерная терапия (НЛЛТ).¹²⁰ Излучение, используемое для генерации лазерного света, является неионизирующим и, следовательно, не вызывает тех же эффектов, которые приписываются рентгеновскому излучению. FDA одобрило использование этой методики для удаления пораженных тканей десен и кариеса; в качестве вспомогательного средства при установке пломб; и в качестве дополнительного лечения при эндодонтических процедурах, таких как пульпотомия.¹²¹ Фотобиомодуляция (ФБМ) — это неинвазивный, щадящий и безболезненный метод, и поэтому он заметно отличается от некоторых более агрессивных методов лечения, обычно применяемых в стоматологии.¹²²

Обогащенный тромбоцитами фибрин (PRF)

PRF-терапия — еще один дополнительный метод лечения, который, как было показано, улучшает результаты лечения зубов. Эта процедура включает забор крови в кабинете врача с использованием центрифуги для разделения крови на отдельные компоненты, тем самым концентрируя собственные тромбоциты пациента для создания фибриновой матрицы, богатой факторами роста. PRF-матрица состоит из лейкоцитов, цитокинов и гликопротеинов, таких как тромбоспондин, и высвобождает их в течение как минимум 7 дней в месте нанесения. Факторы роста и высвобождаемые цитокины стимулируют активность остеобластов и ускоряют регенерацию тканей за счет увеличения миграции фибробластов.¹²³ Использование PRF показало повышение эффективности хирургических вмешательств, таких как синус-лифтинг, заживление лунок после удаления зубов и лечение АП.¹²⁴ Действительно, недавний систематический обзор/метаанализ применения PRF в периапикальной хирургии показал положительную связь со снижением послеоперационной боли и улучшением рентгенологического заживления.¹²⁵ Однако для подтверждения необходимы дополнительные контролируемые исследования.¹²⁶

Возможные стратегии на будущее

Вмешательства в области питания и образа жизни

Появляются и другие вспомогательные методы лечения, которые могут оказаться многообещающими в улучшении результатов в будущем. В одном исследовании на животных умеренная физическая активность и добавки омега-3 улучшили результаты лечения ХОБЛ. Сама по себе физическая активность снижала воспаление за счет модуляции ФНО-α и контроля бактериального загрязнения. В сочетании с добавками омега-3 физическая активность дополнительно улучшала регуляцию воспаления за счет модуляции уровня ИЛ-17, уменьшения потери костной массы и стимуляции выработки коллагена, тем самым ограничивая воспаление и снижая остеокластическую активность.¹²⁷ Азума и его коллеги также показали, что добавление омега-3 в рацион крыс с острым панкреатитом снижает уровень воспалительных медиаторов.^128,129 а также снижает резорбцию костной ткани и способствует ее образованию.¹³⁰

Дополнительные исследования изучали влияние добавок на апикальный панкреатит (АП). В одном исследовании изучали кровь, слюну и корневые каналы у крыс с АП, получавших пробиотики, по сравнению с теми, кто их не получал. Хотя различий между группами по показателям крови и слюны не наблюдалось, в корневых каналах воспалительный инфильтрат, а также уровни ИЛ-1β и ИЛ-6 при АП были значительно ниже в группе, получавшей пробиотики, по сравнению с контрольной группой.¹³¹ Было также показано, что пероральный прием куркумина снижает тяжесть острого панкреатита у крыс, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте куркумина на развитие острого панкреатита.¹³² По меньшей мере в 4 исследованиях на животных было показано снижение воспаления и резорбции костной ткани у крыс с острым панкреатитом, получавших системный мелатонин, по сравнению с контрольными животными.^{17,86,133,134} Мелатонин обладает мощными антиоксидантными, противовоспалительными свойствами и способствует ремоделированию костной ткани, а также может защищать пародонтальные ткани, нейтрализуя свободные радикалы и модулируя иммунный ответ.¹³⁵  Для подтверждения его эффективности и разработки соответствующих методов применения необходимы дальнейшие интервенционные исследования на людях.

Стратегии антибактериальной защиты нового поколения (NGAS)

Невозможно переоценить тот факт, что, несмотря на стандартную обработку корневых каналов и дезинфекцию, частота неудач высока из-за стойких биопленок в сложных анатомических структурах каналов. Как описано в обзорной статье, стратегии антибактериальной терапии нового поколения (NGAS) с использованием нанополимеров, таких как наночастицы, нановолокна и гидрогели, обеспечивают улучшенную доставку лекарственных средств и длительное высвобождение антимикробных веществ в труднодоступных участках корневых каналов. Их большая площадь поверхности и реактивность улучшают контакт с бактериями в корневых каналах. В качестве носителей обычно используются поликапролактон (PCL), поли(молочно-гликолевая кислота) (PLGA) и хитозан. Их можно нагружать антибиотиками, ионами металлов или даже природными соединениями, такими как куркумин или хитозан.¹³⁶

NGAS обладают преимуществами в эндодонтическом лечении, поскольку обеспечивают контролируемое и длительное высвобождение антибактериальных веществ в течение нескольких дней или недель; они демонстрируют улучшенное разрушение биопленки и более глубокое проникновение в корневой канал; а некоторые составы также проявляют остеогенное, противовоспалительное и антиоксидантное действие, потенциально способствуя заживлению периапикальных тканей. Однако применение NGAS все еще находится на стадии разработки, и опубликовано лишь несколько клинических исследований. Тем не менее, NGAS представляют собой многообещающую вспомогательную терапию при апикальном периодонтите, предлагая целенаправленное антибактериальное действие и потенциальные регенеративные преимущества.¹³⁶

10. Решение о том, следует ли сохранить или удалить зубы, прошедшие лечение корневых каналов (RCTT).

Решение о сохранении зубов после эндодонтического лечения может быть сложным и стрессовым для пациентов. Необходимо учитывать множество факторов. Очевидные признаки и симптомы инфекции, такие как боль, отек, образование свища, периапикальное просветление (иногда видимое на двухмерных рентгенограммах или трехмерной КТ) и подвижность зуба, являются распространенными критериями, которые стоматолог будет учитывать при принятии решения об удалении зуба. Степень тяжести этих критериев может варьироваться, и стоматолог обсудит это с пациентом, прежде чем давать рекомендации. Иногда, в рамках процедуры информированного согласия, стоматолог может упомянуть о возможности проведения повторного («ревизионного») эндодонтического лечения зуба.

Возможно, более сложным решением являются случаи, когда отсутствует боль или явные признаки проблем, связанных с эндодонтическим лечением. В таких случаях крайне важна рентгенологическая оценка зуба и окружающей кости с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Важным показателем наличия хронического апикального периодонтита является парааортальная реконструкция верхушечного отдела костной ткани (ПАРВ), как упоминалось выше. В зависимости от размера ПАРВ некоторые стоматологи рекомендуют сохранить зуб и периодически контролировать его размер с помощью КЛКТ при отсутствии каких-либо симптомов.

Хотя эти исследования не являются рутинными или общепринятыми стандартами лечения, доступны дополнительные методы диагностики. Термограмма создает тепловую карту области головы и шеи, которая выявляет потенциальные очаги воспаления. Термография может обнаруживать воспалительные реакции на ранних стадиях инфекции, что позволяет поставить ранний диагноз. Однако результаты являются общими и не позволяют оценить состояние конкретных зубов, как это делает КТ, но могут быть полезны в качестве дополнительного метода.^137,138

Анализы крови, измеряющие уровень высокочувствительного С-реактивного белка (hs-CRP). Фибриноген, интерлейкин-6, интерлейкин-10 и/или CCL5 (RANTES) могут дать представление о состоянии воспаления в организме.¹³⁹ К сожалению, эти биомаркеры не указывают на источник воспаления. Для достижения большей диагностической специфичности можно проанализировать десневую жидкость (ДЖ) зуба, подвергшегося лечению корневого канала, на содержание активного фермента матриксной металлопротеиназы-8 (аММП-8).¹⁴⁰ α-ММП-8 является ключевым медиатором разрушения тканей, и его концентрация в десневой жидкости может использоваться для оценки хронического острого панкреатита. Повышенный уровень α-ММП-8 указывает на наличие и тяжесть заболевания, и в некоторых странах становятся доступны экспресс-тесты для диагностики непосредственно у постели больного. Однако необходимы дальнейшие исследования для установления окончательных пороговых значений для оценки результатов лечения и уточнения роли фермента в дифференциации тяжестей заболевания.¹⁴⁰

11. Выводы

В заключение, хотя эндодонтическое лечение остается важным стоматологическим вмешательством для лечения заболеваний пульпы, совокупные научные данные указывают на то, что при эндодонтическом лечении часто сохраняется хроническое апикальное воспаление и микробная нагрузка, которые могут способствовать развитию системных заболеваний у предрасположенных лиц. Хроническая апикальная пневмония (ХАП) является распространенным заболеванием, часто протекающим бессимптомно и недостаточно диагностируемым при использовании только обычной двухмерной рентгенографии. Связь между ХАП и системными воспалительными, метаболическими, сердечно-сосудистыми, неврологическими и аутоиммунными заболеваниями подтверждается эпидемиологическими данными, механизмами развития и быстро растущим объемом исследований на животных, демонстрирующих биологическую правдоподобность. Эти результаты подчеркивают необходимость перехода от модели лечения, ориентированной на отдельные зубы, к интегрированному медико-стоматологическому подходу, учитывающему индивидуальные факторы риска пациента, состояние здоровья в целом и долгосрочные биологические последствия. Информированное согласие, передовая диагностика, тщательный отбор случаев и рассмотрение альтернативных или дополнительных стратегий лечения имеют важное значение для оптимизации как состояния полости рта, так и общего состояния здоровья.

Чтобы загрузить или распечатать эту страницу на другом языке, сначала выберите свой язык из выпадающего меню в левом верхнем углу веб-сайта. Если вы хотите, чтобы ссылки были напечатаны вместе с докладом, щелкните область «Ссылки» в нижней части статьи, чтобы развернуть их для просмотра, а затем щелкните кнопку печати.

12. Рекомендации

IAOMT: Современное состояние науки о лечении корневых каналов зубов (RCTT)

Джек Калл, DMD, MIAOMT( Председатель Правления )

Доктор Джек Колл, DMD, FAGD, MIAOMT, является членом Академии общей стоматологии и бывшим президентом отделения в Кентукки. Он является аккредитованным мастером Международной академии оральной медицины и токсикологии (IAOMT) и с 1996 года является председателем ее совета директоров. Он также входит в Совет консультантов Медицинского института биорегуляции (BRMI). Он является членом Института функциональной медицины и Американской академии системного здоровья полости рта.

iaomt.org

• Фтор: нейротоксичен на ЛЮБОМ уровне согласно отчету Национальной токсикологической программы; Политика фторирования под угрозой
• Позиционный документ IAOMT в отношении амальгамы с ртутью
• Биологическая стоматология: введение в оральную медицину – стоматологическая токсикология

Тери Франклин, доктор философии

Тери Франклин, доктор философии, — научный сотрудник и почетный профессор Университета Пенсильвании в Филадельфии, штат Пенсильвания, а также соавтор (вместе с Джеймсом Харди, доктором стоматологических наук) книги «Без ртути». Доктор Франклин является членом IAOMT и Научного комитета IAOMT с 2019 года и получила Президентскую премию IAOMT в 2021 году. Доктор Франклин — главный научный журналист IAOMT.

У вас нет сообщений.